趙航 陳戈 陳仲 歐藝 畢鑫

Pilon 骨折是脛骨遠端負重關節(jié)面關節(jié)內嚴重骨折，占脛骨骨折 3%～10%，下肢骨折 1%[1]。

處理棘手、治療困難，處理好復雜 Pilon 骨折對于骨科醫(yī)生來說極具挑戰(zhàn)[2]。復雜 Pilon 伴腓骨骨折多由高能量損傷所致，距骨對脛骨遠端關節(jié)面施以軸向擠壓力，同時有旋轉剪切作用，使得脛骨遠端關節(jié)面壓縮、嵌壓 ( die-punch 骨折塊 )、傾斜和力線改變，導致距骨的承重中心偏移[3-4]。在骨折復位時，常常只重視恢復關節(jié)面的平整，而忽視踝關節(jié)正常力線的恢復。在脛骨遠端關節(jié)面復位平整后距骨仍然前移，脛距關節(jié)處于半脫位狀態(tài)將導致踝關節(jié)不穩(wěn)、畸形，不可避免發(fā)生踝關節(jié)功能受損和嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎[5]。為解決這一問題，筆者在治療復雜 Pilon 骨折時，先將腓骨解剖復位固定，再以距骨作為脛骨遠端關節(jié)面和踝關節(jié)力線為復位標志的方法，整復關節(jié)面平整、恢復正常踝關節(jié)力線。本研究回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 7 月，我院采用上述方法治療的 46 例 Rüedi-Allg?wer II、III / AO 分型 C 型閉合 Pilon 骨折患者資料，獲得滿意的臨床療效，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 新鮮骨折患者；( 2 ) Rüedi-Allg?wer II、III / AO 分型 C 型閉合骨折患者。

2. 排除標準：( 1 ) 陳舊性骨折患者；( 2 ) 開放性骨折患者；( 3 ) 病理性骨折患者；( 4 ) 任何原因不耐受手術患者。

二、一般資料

本研究所有患者均簽署知情同意書。

本研究共納入 46 例，男 29 例，女 17 例，年齡 28～51 歲，平均 40.3 歲。致傷原因：交通傷 28 例，高墜傷 18 例。左側 17 例，右側 29 例。Rüedi-Allg?wer II 型 16 例，III 型 30 例。所有患者均為閉合性骨折。46 例均常規(guī)攝踝關節(jié)、脛腓骨全長正側位 X 線片，并行踝關節(jié) CT 及三維重建檢查，仔細評估骨折類型及移位情況。本組患者均待患肢腫脹消退、皮紋出現后手術，受傷至手術時間平均為 11 ( 9～18 ) 天。手術時以距骨作為脛骨遠端關節(jié)面和踝關節(jié)力線復位標志。

三、治療方法

1. 術前處理：入院后患者均給予患肢跟骨牽引，患肢冷敷消腫，行下肢血管 B 超檢查排外深靜脈血栓，控制合并的基礎疾病及對癥處理。

2. 手術方法：患者取健側臥漂浮體位，患肢捆扎止血帶，硬膜外與蛛網膜下腔聯合麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。于跟腱外緣與外踝之間的中央作縱形切口，全層游離切口兩側皮瓣，暴露外踝骨折端，糾正腓骨旋轉成角畸形，恢復腓骨長度并用鋼板螺釘固定，C 型臂 X 線透視下外踝骨折復位滿意。于腓骨后外側切開腓骨肌支持帶，將腓骨長短肌向前外側牽開，在腓骨起始的長屈肌外側處縱行切開并將其牽向內側，顯露脛骨遠端后外側 volkmann 骨塊，整復脛骨遠端后側關節(jié)面平整，用塑形與后踝貼服管型鋼板固定 volkmann 骨塊。此時將患者體位改為仰臥位，在跟骨處橫向置入斯氏針，C 型臂 X 線透視下觀察見距骨向前半脫位，通過斯式針牽引下糾正距骨傾斜和半脫位，恢復踝關節(jié)正常力線，用 2.0 mm 克氏針經外踝固定至距骨維持正常力線。于脛前肌和長伸肌間縱行有限切開進入，暴露脛骨遠端前側骨折，將 chaput 骨塊翻開可見關節(jié)面壓縮骨塊，以距骨作為復位模版復位關節(jié)面平整，C 型臂 X 線透視下見脛距關節(jié)匹配，取髂骨植骨填充骨質缺損，把 chaput 骨塊復位，使用管型鋼板固定。脛骨遠端內側經皮于骨膜外插入脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板，C 型臂 X 線透視下使用經鋼板復位技術恢復脛骨軸向對位并在骨折兩端置入鎖定螺釘固定?？p合后外、前側和內側經皮切口，切口留置負壓引流管 ( 典型病例圖示 )。

四、術后處理

術前 30 min 至術后 24 h 使用抗生素預防感染；低分子量肝素抗凝預防血栓至術后 7 天；術后患肢抬高，切口引流管放置 24～72 h；術后 24 h 開始行患肢等長收縮鍛煉，預防深靜脈血栓形成及下肢廢用性萎縮。術后 5～7 天疼痛緩解行后拄雙拐下地，術后 3 周拔出經外踝至距骨的定位克氏針，患肢不負重功能鍛煉；術后 8～10 周開始部分負重練習，并復查 X 線片，了解骨折愈合情況，術后 12 周開始視復查骨折愈合情況棄拐鍛煉。

結 果

本組患者的手術時間 1.5～2.1 h，平均 1.7 h；術中出血量為 200～350 ml，平均 250 ml。術后定期攝踝關節(jié)正側位 X 線片評估術后恢復情況，術后按 Burwell 和 Charnley 放射評價標準[6]評價骨折復位質量：解剖復位 38 例，一般 4 例，差 1 例，優(yōu)良率 88.4%。臨床功能評價術后 10～12 個月按 AOFAS 評分[7]：優(yōu) 30 例，良 6 例，可 6 例，差 1 例，優(yōu)良率 83.7%。所有患者采用門診預約復查的方式進行隨訪。本組 43 例術后隨訪 12～24 個月，平均 16.5 個月，3 例失訪。43 例骨折均愈合，愈合時間 5～9 個月，平均為 5.8 個月。4 例術后出現切口皮緣壞死，經清創(chuàng)植皮創(chuàng)面愈合。

典型病例：患者，女，43 歲，高墜傷左脛腓骨遠端骨折，術前左踝正位 ( 圖 1a )、側位 ( 圖 1b ) X 線片示左側 Pilon 骨折；CT 示脛骨遠端關節(jié)面骨折，關節(jié)面塌陷，距骨傾斜前移 ( 圖 2 )；腓骨、后踝解剖復位，術中透視見距骨傾斜、向前半脫位 ( 圖 3 )；跟骨牽引下糾正距骨傾斜、向前半脫位，恢復正常踝關節(jié)力線，2.0 mm 克氏針由外踝固定至距骨維持踝關節(jié)正常力線，以距骨作為模版基座復位脛骨前側關節(jié)面平整并用管型鋼板固定 ( 圖 4 )；脛骨遠端內側經皮用解剖鎖定鋼板固定恢復內側穩(wěn)定 ( 圖 5 )； 術后踝關節(jié)正位 ( 圖 6 ) 、側位 ( 圖 7 ) X 線片示骨折復位、踝關節(jié)力線恢復滿意；術后 CT 示關節(jié)面骨折獲解剖復位，踝關節(jié)力線恢復正常 ( 圖 8 )，術后 6 個月復查左踝正位 ( 圖 9a )、側位 ( 圖 9b ) X 線片，術后 16 個月患者大體功能位照片示關節(jié)功能恢復良好 ( 圖 10 )。

圖 1 術前左踝正位 ( a )、側位 ( b ) X 線片示左側 Pilon 骨折圖 2 CT 示脛骨遠端關節(jié)面骨折，關節(jié)面塌陷，距骨傾斜前移圖 3 腓骨、后踝解剖復位，術中透視見距骨傾斜、向前半脫位圖 4 透視下通過跟骨牽引糾正距骨傾斜、向前半脫位Fig.1 AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images of left ankle showed left Pilon fracture before operation Fig.2 CT images showed distal tibial articular surface fracture, collapse, talus tilt and anterior subluxationFig.3 Anatomical reduction of the fibula and posterior malleolus. Intraoperative fluoroscopy showed oblique anterior subluxation of the talusFig.4 The oblique anterior subluxation of the talus was corrected and the normal ankle force line was restored by calcaneal traction

討 論

復雜脛骨 Pilon 骨折多是由高能量損傷所致，多伴腓骨骨折，治療過程中容易發(fā)生感染、軟組織壞死、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[8]。治療時需要恢復正常踝關節(jié)力線和關節(jié)面平整[9]，最終目標是為了達到關節(jié)面解剖復位、恢復正常的力線、保持關節(jié)穩(wěn)定、骨折愈合，從而重獲一個無痛、能負重、功能良好的關節(jié)，同時盡量避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎、感染等并發(fā)癥[10]。但高能量損傷所致復雜 Pilon 骨折往往關節(jié)面破壞嚴重、踝關節(jié)力線不正常、軟組織損傷嚴重，所以切開復位內固定術后只有 25%～66% 的患者表現恢復良好[11]，Sommer 和 Rüedi[12]提出“復雜 Pilon 骨折”的治療應該由最有經驗的外科醫(yī)生進行。

圖 5 以距骨作為模板，2.0 mm 克氏針由外踝固定至距骨維持踝關節(jié)正常力線圖 6 脛骨遠端內側經皮用解剖鎖定鋼板固定恢復內側穩(wěn)定圖 7 術后踝關節(jié)正位 ( a )、側位 ( b ) X 線片示骨折復位、踝關節(jié)力線恢復滿意圖 8 術后 CT 示關節(jié)面骨折獲解剖復位，踝關節(jié)力線恢復正常圖 9 術后 6 個月復查左踝正位 ( a )、側位 ( b ) X 線片圖 10 術后 16 個月患者大體功能位照片示關節(jié)功能恢復良好Fig.5 The 2.0 mm kirschner wire was fixed from the lateral malleolus to the talus to maintain the normal ankle force lineFig.6 The medial stability of the distal tibia was restored by percutaneous anatomical locking plateFig.7 Postoperative ankle joint AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images showed satisfactory reduction and recovery of the ankle force lineFig.8 Postoperative CT images showed that fracture of the articular surface was anatomically reduced and the ankle force line returned to normalFig.9 Left ankle AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images 6 months after operation Fig.10 Good recovery of joint functions 16 months after operation

在以往治療復雜脛骨 Pilon 骨折時，關注的重點主要集中在軟組織損傷評估、手術時機和入路、如何復位固定關節(jié)面骨折?；謴驼５孽钻P節(jié)力線在 Pilon 骨折治療中也是至關重要的，也是治療中的一項重要指標[13-14]。即使關節(jié)面復位平整，如果踝關節(jié)力線恢復不好，干骺端畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的出現也無法避免，后期需手術干預[15]，所以，恢復正常踝關節(jié)力線和關節(jié)面平整同等重要，正常力線的恢復、較小的手術創(chuàng)傷和較少的并發(fā)癥對患者的康復是至關重要的。

復雜 Pilon 骨折由于脛骨遠端外側結構和腓骨的完整性和穩(wěn)定性遭到破壞，導致踝關節(jié)力線異常和失穩(wěn)。治療時應首先恢復腓骨長度、糾正旋轉，有助于踝關節(jié)正常力線的恢復[16]。重建腓骨的穩(wěn)定是 Pilon 骨折治療的首要任務，為接下來重建脛骨遠端關節(jié)面打下良好的基礎，這時多采用后外側入路同時復位固定腓骨和脛骨遠端后外側骨折[17-18]。關節(jié)面的復位以后外側 volkmann 骨塊和前外側 chaput 骨塊作為復位標志從后向前、由外向內進行。治療時手術醫(yī)生的注意力多集中在整復脛骨遠端關節(jié)面上，但恢復關節(jié)面平整后會發(fā)現距骨傾斜、向前半脫位，此時無法再有效恢復正常踝關節(jié)力線。造成距骨傾斜、向前半脫位的原因：( 1 ) 脛骨遠端前側關節(jié)面壓縮失去正常關節(jié)匹配關系；( 2 ) 距腓前韌帶損傷造成踝關節(jié)不穩(wěn)；( 3 ) 腓骨和后踝未解剖復位。因此在脛距關節(jié)半脫位的狀況下進行骨折和關節(jié)面的復位固定，由于踝關節(jié)力線未能恢復至正常，手術治療的效果往往不盡如人意，術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率高，關節(jié)功能活動受限明顯，且通過隨訪術后力線異常出現步態(tài)異常和關節(jié)疼痛多于關節(jié)面不平整的患者。

在外、后側結構恢復穩(wěn)定后，想要恢復正常踝關節(jié)力線和關節(jié)面平整時往往缺乏正確的參照標志，通常的方法是以 chaput 骨塊作為骨折復位標志，但力線卻無法恢復滿意。回顧以往文獻此時恢復正常踝關節(jié)力線的方法可使用外支架在維持下肢正常長度的同時調整力線[19]。但外支架操作復雜、延長手術時間并增加患肢額外損傷。Sommer 和 Rüedi 建議“用距骨作為模板將所有脛骨遠端關節(jié)碎片排列在一起來恢復其解剖學的一致性和力線，螺釘跨越骨質缺損區(qū)固定，保持關節(jié)的正常外形，干骺端缺損進行植骨”[12]。行后外側入路，解剖復位固定腓骨及脛骨遠端后外側骨塊，后外側入路既復位固定后踝和腓骨骨折又保證了與前側切口間足夠的皮瓣寬度，但要注意固定后踝應選用較短的螺釘避免阻擋脛骨遠端前側骨折復位。此時在持續(xù)跟骨牽引下輕度足背伸位通過 C 型臂 X 線透視糾正距骨傾斜和向前半脫位，用克氏針經外踝固定至距骨維持正常的踝關節(jié)力線，以距骨作為基座模板將脛骨遠端關節(jié)面復位平整，干骺端缺損取髂骨植骨并固定骨折，內側經皮微創(chuàng)支撐鋼板固定。距骨定位法可為恢復踝關節(jié)力線和脛骨遠端關節(jié)面平整提供正確的參照，操作簡單，節(jié)省手術時間，踝關節(jié)力線恢復好。前側有限切開暴露脛距關節(jié)面而避免了大切口廣泛的組織剝離，結合內側進皮微創(chuàng)固定，有效保護軟組織和骨折端血供，術后避免和減少嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[20]。踝關節(jié)力線恢復后，無須常規(guī)暴露距腓前韌帶進行探查修復，踝關節(jié)穩(wěn)定和功能恢復較好，術后臨床效果滿意。

當然，本組患者也存在一定局限性，缺乏生物力學支持，并不能提供詳細的數據對比以完全體現治療的優(yōu)越性。但對所有患者均進行術中透視。肉眼及透視下見踝關節(jié)力線和關節(jié)面均得到滿意恢復，骨折固定可靠，且術后臨床效果滿意。在距骨定位恢復踝關節(jié)力線的方法方面還存在不足，需要在今后的工作中進一步總結。