艾爾西丁·阿不來(lái)提 徐昌 馬強(qiáng) 沈志敏

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA ) 是較常見(jiàn)的退行性疾病，創(chuàng)傷、感染、過(guò)度負(fù)重等是導(dǎo)致 OA 的常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)以疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、活動(dòng)力下降，甚至關(guān)節(jié)畸形，早期多以關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物治療和關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為主，后期則以關(guān)節(jié)置換為主，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 可較徹底糾正退變的關(guān)節(jié)，改善臨床癥狀，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，我國(guó) 50 歲以上人群 OA 罹患率約 3%～15%，需要接受 TKA 約 0.5%～6.0%。既往研究多關(guān)注手術(shù)本身對(duì)疾病的臨床預(yù)后，對(duì)影響術(shù)后效果的因素研究較少。任紅杰等[4]研究對(duì)比分析了 60～80 歲 OA 患者接受 TKA 術(shù)后的臨床效果發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不一樣，以 71～75 歲效果最佳。此外，隋聰?shù)萚5]研究分析了同期雙側(cè)與分期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換治療 OA 的臨床效果，葉俊星等[6]重點(diǎn)探討了單髁關(guān)節(jié)置換治療 OA 的臨床預(yù)期?；诖?，該研究將進(jìn)一步分析 OA 患者 TKA 術(shù)后影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，為臨床合理篩選適應(yīng)證提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 6 月至 2017 年 6 月，在我院行單側(cè) TKA 者；( 2 ) 符合 OA 診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]； ( 3 ) 有 TKA 適應(yīng)證者；( 4 ) 無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療史者； ( 5 ) 臨床資料完善者；( 6 ) 簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并其它類型關(guān)節(jié)疾病者；( 2 ) 腫瘤患者；( 3 ) 全身性自身免疫性疾病 ( 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎 ) 者；( 4 ) 存在影響術(shù)后康復(fù)的因素 ( 如嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 ) 者；( 5 ) 醫(yī)護(hù)人員未正規(guī)指導(dǎo)康復(fù)者；( 6 ) 失隨訪患者；( 7 ) 同時(shí)參與其它研究項(xiàng)目者。

圖 1 a：術(shù)前全長(zhǎng)位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后全長(zhǎng)位 X 線片；d：術(shù)后側(cè)位 X 線片；e：術(shù)前功能鍛煉；f：術(shù)后功能鍛煉Fig.1 a: Preoperative overall length X-ray image; b: Preoperative lateral X-ray image; c: Postoperative overall length X-ray image; d: Postoperative lateral X-ray image; e: Preoperative functional exercise; f: Postoperative functional exercise

二、對(duì)象資料

本組共納入 96 例，其中男 40 例，女 56 例，年齡 45～84 歲，平均 ( 62.3±13.5 ) 歲，50 歲以下 10 例，51～65 歲 30 例，66～75 歲 46 例，76 歲以上 10 例。本組病例膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不同程度畸形、屈伸受限，嚴(yán)重影響日常生活及工作，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不顯著。

三、研究方法

手術(shù)由我院同一醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn) TKA 流程完成，術(shù)后進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。統(tǒng)計(jì)患者基線資料包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù) ( BMI )、疾病原因、骨關(guān)節(jié)炎 ( WOMAC ) 指數(shù)、病變部位、文化程度和 OA 分期，手術(shù)情況包括平均時(shí)間、并發(fā)癥和術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況包括 HSS 評(píng)分和優(yōu)良率、治療依從性、隨訪并發(fā)癥 ( 圖 1 )。隨訪 6 個(gè)月，以 HSS 評(píng)分 ≥ 70 分為優(yōu)良，分為有效組和無(wú)效組；采用單因素和多因素 Logistic 回歸分析篩選影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。

WOMAC 指數(shù)包括 5 個(gè)疼痛項(xiàng)目、2 個(gè)僵硬項(xiàng)目和 17 個(gè)身體功能障礙項(xiàng)目的多維度疾病特異性自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查量表，疼痛 0～10 分，僵硬 0～4 分，困難 0～34 分，總分 0～48 分，分值越高，癥狀越重。HSS 評(píng)分包括疼痛 30 分、功能 20 分、肌力 10 分、活動(dòng)度 20 分、屈曲畸形 10 分和穩(wěn)定性 10 分，以總分＞85 分為優(yōu)，70～84 分為良， 60～69 分為一般，＜60 分為差。治療依從性采用我院自制康復(fù)依從性量表進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)內(nèi)在一致性系數(shù) Cronbach’s α 為 0.85，重測(cè)信度為 0.81；采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法分為完全依從 ( 4 分 )、多數(shù)依從 ( 3 分 )、較少依從 ( 2 分 ) 和不依從 ( 1 分 )。經(jīng)第三方人員進(jìn)行資料錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或 ( % ) 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用 Logistic 回歸模型，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)為 0.10；P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料分析

有效組共 82 例 ( 85.4% )，有效組患者平均年齡較輕，OA 分期較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 基線資料分析Tab.1 Analysis of baseline data

二、手術(shù)和隨訪關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

有效組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間縮短，治療依從性較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、Logistic 回歸分析

將上述基線資料、手術(shù)和隨訪關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為自變量，HSS 評(píng)分優(yōu)良為因變量，納入 Logistic 回歸模型，得出：年齡、OA 分期、圍術(shù)期和隨訪并發(fā)癥、治療依從性均是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

討 論

表 2 手術(shù)和隨訪關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析Tab.2 Analysis of surgery and joint function recovery during the follow-up

表 3 Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis

目前臨床中關(guān)于 OA 患者行 TKA 尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多根據(jù) OA 分期、臨床癥狀、患者意愿和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮。張欣等[8]的研究指出，關(guān)節(jié)置換對(duì)老年膝關(guān)節(jié)退行性 OA 患者有較好的療效，值得臨床推廣。術(shù)中須徹底切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變的炎性滑膜組織、骨贅、半月板以及髕下脂肪墊等，置入合適的假體，松解軟組織，骨水泥固定，彈性繃帶包扎，術(shù)后規(guī)律性康復(fù)功能訓(xùn)練。

通過(guò)該研究得出：TKA 治療 OA 的總體有效率為 85.4%，與既往研究結(jié)果基本一致[9]。不同的研究由于納入樣本量、年齡組成、疾病嚴(yán)重程度和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練力度等不同，可影響手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果。因此，該研究重點(diǎn)分析了影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)有效組患者的平均年齡較輕，OA 分期較低，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間縮短，治療依從性較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。高齡既是 OA 發(fā)生的重要原因，也是影響手術(shù)效果和康復(fù)結(jié)局的關(guān)鍵因素[10]。該研究認(rèn)為年齡越輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。隨著年齡增加，關(guān)節(jié)退行性變加劇，加之負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松，手術(shù)并發(fā)癥增多，康復(fù)效果不佳。OA 分期增加，關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重，可能導(dǎo)致圍術(shù)期和隨訪并發(fā)癥增加，尤其是假體移位和關(guān)節(jié)僵硬率明顯升高[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[12]，術(shù)后應(yīng)該盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，更加有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。因此，負(fù)重時(shí)間越遲，關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越不佳。目前我國(guó)尚缺乏科學(xué)、規(guī)律的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)格的功能訓(xùn)練，這也是影響手術(shù)效果和患者康復(fù)質(zhì)量的重要因素[13]。盡管住院期間醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)和細(xì)心的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，但是住院時(shí)間有限、患者治療依從性不佳、出院后不能堅(jiān)持正確的訓(xùn)練，對(duì)關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)不利影響。與此同時(shí)，患者的治療依從性對(duì)住院期間和出院后的康復(fù)均有十分重要的意義[14]。

進(jìn)一步采用 Logistic 回歸分析得出，年齡、OA 分期、圍術(shù)期和隨訪并發(fā)癥、治療依從性均是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05 )。因此，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為篩選影響 OA 患者 TKA 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素對(duì)提高手術(shù)效果，改善生存質(zhì)量有極為重要的臨床意義。對(duì)于高齡、OA 分期較高、依從性較差、并發(fā)癥可能較多的患者應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

綜上所述，OA 患者行 TKA 術(shù)后，其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況與年齡、OA 分期、圍術(shù)期和隨訪并發(fā)癥、治療依從性密切相關(guān)。本研究不足是樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，同時(shí)影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)的因素可能還有很多，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，因此，還需要多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。