文| 衛(wèi) 瑛

影響醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計信息準(zhǔn)確性的主要因素

（1）疾病診斷對疾病分類的影響。很多醫(yī)生在疾病診斷過程之中，沒能準(zhǔn)確、規(guī)范填寫疾病名稱，這也是影響醫(yī)院病案質(zhì)量的主要原因。把病患的癥狀和體征作為疾病名稱填寫，如：發(fā)燒、摔傷、跌倒、腹痛等）。有些疾病名稱書寫過于籠統(tǒng)，概念含義過于廣泛，病例性質(zhì)與部位描述不夠詳細(xì)，難以進(jìn)行統(tǒng)計信息的準(zhǔn)確編碼和錄入。在當(dāng)前階段之下，要求相應(yīng)的醫(yī)院病案能夠按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)加以書寫，這也是國際上一直在遵循的標(biāo)準(zhǔn)，如果疾病案例診斷的填寫不夠規(guī)范，也會導(dǎo)致疾病無法得到有效編碼的問題。（2）入院情況填寫對統(tǒng)計指標(biāo)的影響。入院時關(guān)于患者的情況的填寫不完整、準(zhǔn)確，有所缺失。對患者的出生年月、住址等基本信息登記不詳細(xì)，入院方式均填第一次（無論是第幾次住院）等等。都會影響日后生成的統(tǒng)計信息的準(zhǔn)確性。比如，若是入院方式不管何種情況都登記為第一次，那醫(yī)院病人的出院人數(shù)和出院人次指標(biāo)數(shù)值必然是一致的。顯而易見，這并不是真實的情況。（3）出院情況填寫對統(tǒng)計指標(biāo)的影響。很多醫(yī)生在填寫醫(yī)院病案時，對于出院結(jié)果之中其他項目的概念存在著不夠清楚的情況，往往會將影響健康狀態(tài)或者與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的因素視為已經(jīng)治愈。比如說，很多醫(yī)生會將正常分娩、人工流產(chǎn)以及絕育手術(shù)以及來到醫(yī)院就診，沒有經(jīng)過治療就出院的病人狀態(tài)歸為治愈，而這些情況應(yīng)該單列為其他項目。這種情況的發(fā)生往往會造成對出院情況的判定失實，從而影響醫(yī)院治愈率、好轉(zhuǎn)率、有效率等統(tǒng)。（4）危重?fù)尵扰c成功次數(shù)等病案信息對統(tǒng)計指標(biāo)的影響。在醫(yī)院病案之中，病重和病危以及首頁之中由醫(yī)生親自填寫的病人搶救次數(shù)、成功次數(shù)以及搶救原因是確認(rèn)該病人是否為危重病人以及搶救過程的主要信息。然而在填寫相應(yīng)的信息時，往往會存在危重病人信息被錯報和漏報的情況，很多危重病人統(tǒng)計也會出現(xiàn)與實際情況不符的問題。在病案中還有關(guān)于入院診斷、出院診斷的記錄；手術(shù)操作及編碼的填寫；無菌或是有菌手術(shù)以及愈合等級等的填寫。若是填寫有誤，那對危重病人搶救成功率、入出院診斷符合率以及手術(shù)相關(guān)內(nèi)容等的統(tǒng)計就會有失準(zhǔn)確性。

提升醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計信息準(zhǔn)確性及有效性的對策

（1）強(qiáng)化質(zhì)量控制意識。相應(yīng)的管理人員應(yīng)該提升各級臨床醫(yī)生對病案填寫情況的認(rèn)識，使其能夠明確病案填寫的重要意義，從而為統(tǒng)計指標(biāo)準(zhǔn)確性的提升奠定更加堅實的基礎(chǔ)。相應(yīng)的醫(yī)療從業(yè)人員也要能夠不斷提升自身的從業(yè)素養(yǎng)，改善自身工作態(tài)度，從而使病案填寫質(zhì)量得到有效把關(guān)。醫(yī)院管理人員也要構(gòu)建出病案的質(zhì)量控制措施，將終末控制對策改變成為事前和事中控制體系，使醫(yī)院當(dāng)前病案書寫存在的問題得到合理管控。健全病案管理人員與醫(yī)護(hù)人員的反饋交流機(jī)制，加大對醫(yī)師病案填寫的考核力度，通過病案質(zhì)量監(jiān)督管理體系的構(gòu)建，不斷施行逐級管理和各司其職的管理機(jī)制，使其能夠?qū)︶t(yī)療工作者產(chǎn)生正向激勵的機(jī)制，從而在全院形成病案填寫質(zhì)量控制的氛圍，推動病案質(zhì)量的全面提升。（2）開展靈活有效的培訓(xùn)工作。對于醫(yī)院而言，應(yīng)該做好新晉畢業(yè)生和進(jìn)修生的崗前規(guī)范管理及考核工作，對于考核不合格的人員，要對其培訓(xùn)時間加以延長，使其能夠按照現(xiàn)行的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求來書寫病案，提升其對病案重要性的認(rèn)識，使病案書寫的質(zhì)量得到有效提升，從而使統(tǒng)計信息的準(zhǔn)確性與有效性得到全面保障。（3）不斷提升統(tǒng)計人員的綜合素養(yǎng)。形成統(tǒng)計人員的結(jié)構(gòu)性管理模式，醫(yī)院的信息從業(yè)人員必須對統(tǒng)計系統(tǒng)有著深入的了解，對信息統(tǒng)計工作、計算機(jī)操作以及法律法規(guī)都有著全面的了解，從而使相應(yīng)的統(tǒng)計人員能夠更好的完成醫(yī)院統(tǒng)計工作，確保醫(yī)療統(tǒng)計系統(tǒng)能夠為醫(yī)院下一步的發(fā)展指明方向，為我國醫(yī)療體系的深入發(fā)展起到應(yīng)有的推動作用。（4）加大統(tǒng)計信息處理現(xiàn)代化的發(fā)展步伐。做為醫(yī)院管理的重要組成部分的醫(yī)院統(tǒng)計工作也必然面臨著新的挑戰(zhàn)，先進(jìn)信息化技術(shù)的引入成為醫(yī)院統(tǒng)計工作開展的大勢所趨。醫(yī)院應(yīng)該購買與本單位醫(yī)療信息管理相符的硬件和軟件系統(tǒng)，使醫(yī)院的信息系統(tǒng)具有更強(qiáng)的信息采集能力、數(shù)據(jù)處理能力以及參數(shù)傳輸能力。在加強(qiáng)病案數(shù)據(jù)管理，加強(qiáng)相關(guān)人員素質(zhì)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)信息化強(qiáng)有力的支持，從而確保醫(yī)院統(tǒng)計工作能夠得到順利開展。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院病案質(zhì)量與醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和有效性有著較為緊密的聯(lián)系，而相應(yīng)的工作人員必須從實際情況出發(fā)，考慮到能夠影響醫(yī)療病案質(zhì)量與醫(yī)院統(tǒng)計信息準(zhǔn)確性的多種因素，并提出行之有效的解決對策來提升病案質(zhì)量，才能使醫(yī)院統(tǒng)計工作的順利開展得到有力保障。