許蘭蘭

引火湯是清代名醫(yī)陳士鐸記錄在《辨證錄》中的名方，用于治療陰虛乳蛾。現(xiàn)代名老中醫(yī)李可教授、顧植山教授擅用該方治療疑難雜病有奇效。筆者自2017年跟師顧植山教授后，學(xué)習(xí)應(yīng)用引火湯治療內(nèi)科雜病，取得明顯療效，現(xiàn)將心得體會(huì)整理如下。

1 嚴(yán)重盜汗

孟某某，男，30歲。出生：1989年6月13日(己巳年)。會(huì)診時(shí)間：2019年6月20日?；颊哂?019年6月7日不慎摔傷后鼻骨折住我院耳鼻喉科，手術(shù)后滲血較多，術(shù)后第2天開始出現(xiàn)盜汗，夜間汗出滲透枕被，需連換兩床被褥，白天則汗極少，伴見乏力，下肢涼，口干欲飲，飲食睡眠可，二便調(diào)。會(huì)診時(shí)見其面色潮紅，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，雙脈沉。辨為失血傷陰之盜汗，予以引火湯，處方如下：熟地黃90 g，天冬20 g，麥冬20 g，茯苓15 g，五味子12 g，砂仁(后下)10 g，巴戟天20 g。水煎取汁400 ml，分早晚溫服，日1劑，共7劑。復(fù)診：服藥1劑則盜汗明顯減少，自述約減少3/4，下肢涼及口干也緩解許多，繼服7劑而愈。

按：血為陰液，失血?jiǎng)t傷陰，然補(bǔ)血非一日之功，且觀患者主癥為夜間盜汗，此為津液隨血外失，陰精虧虛，虛火內(nèi)生，熱逼津液外泄所致，故選用引火湯，重用熟地黃90 g以大補(bǔ)陰液，以天冬、麥冬、五味子養(yǎng)陰增液，以茯苓健脾除濕，利水下行，巴戟天甘溫補(bǔ)陽，引火歸原?；颊叻?劑后出汗即減少大半，全方并無常用斂汗止汗藥而取得速效，其中熟地黃必須量大，唐容川說：“腎水充足，則火藏于水中”，加砂仁主要是防熟地黃量大滋膩礙胃之意。

2 上熱下寒證

龐某某，男，83歲，出生：1934年8月(甲戌年)。初診時(shí)間：2019年8月27日?；颊咧魇鰹橄轮珱觥⑸仙頍?年。自覺下肢冰涼，雖暑天也需穿厚絨褲、蓋棉被，上身熱則雖冬季也只穿單衣。進(jìn)入夏季后癥狀逐漸加重，平素口干口渴，喜飲涼水，食欲可，小便熱，大便不干。來診時(shí)見其下身著棉褲，上身穿短袖，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，雙脈沉細(xì)。既往有輕度血糖輕度升高及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。曾因本病多處求醫(yī)無效，各項(xiàng)西醫(yī)檢查未見明顯異常。觀其屬典型的上熱下寒證，毫不猶豫給予引火湯，處方如下：熟地黃80 g，天冬15 g，麥冬20 g，茯苓24 g，砂仁12 g，巴戟天20 g，五味子12 g，通草6 g，天花粉30 g。水煎取汁400 ml，分早晚溫服，日1劑，共7劑。復(fù)診：服藥后上熱下寒之感明顯減輕，第二次來診時(shí)已經(jīng)脫棉褲，只需穿秋褲，蓋薄被，口渴亦減輕，飲水減少，小便熱感消失。累計(jì)服上方35劑，病愈。

按：該患者雖然舌象和脈象并不符合陰虛火旺之象，但癥狀卻是非常明顯的上熱下寒證，顧老門診時(shí)曾說“有是癥則用是藥，不必諸癥悉具?！庇衷f過：“舌紅乃為用附子之象”，臨床思之每有體會(huì)。該案為何會(huì)起效，究其原因不外藥方對癥，符合病機(jī)。患者年愈八旬，腎精早衰，腎陰虧虛，腎陽虛而上越，所謂坎水不足，水淺不養(yǎng)龍，龍火離位上奔，故出現(xiàn)下肢冰涼而上半身燥熱之象，與其他雷龍之火上炎[1]出現(xiàn)的突發(fā)牙痛、口瘡、頭痛、耳鳴耳聾等都是屬于同一病機(jī)的不同表象而已，故用之能取得佳效。引火湯原方中加了通草和天花粉2味，通草意在使其邪熱有出處，天花粉主要是治其渴飲?！侗静輩R言》中評：“天花粉，退五臟郁熱……又其性甘寒，善能治渴，從補(bǔ)藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也。”

3 頑固性失眠

常某某，女，54歲，出生：1965年4月19日(乙巳年)。初診時(shí)間：2019年8月13日。主述為失眠5年，加重2個(gè)月。表現(xiàn)為入睡困難，多夢易醒，夜間10點(diǎn)半準(zhǔn)備入睡，想睡但睡不著，甚至整夜不得睡。近2個(gè)月失眠越發(fā)嚴(yán)重，睡前服用兩片阿普唑侖亦無效。平素易生氣，夜間出盜汗，飲食一般，雙腿發(fā)涼，夜尿頻5～6次，大便正常，來診時(shí)察其精神萎靡，情志抑郁煩躁，面色無華，舌尖略紅，苔薄黃少津，脈沉細(xì)。既往有子宮肌瘤子宮全切術(shù)史。辨證為心腎不交，治療處以兩方：早、下午服引火湯，睡前服黃連阿膠湯。處方如下：引火湯：熟地黃80 g，天冬15 g，麥冬15 g，茯苓15 g，砂仁8 g，巴戟天20 g，五味子12 g。7劑，水煎取400 ml，早飯前和下午4點(diǎn)后溫服，每日1劑。黃連阿膠湯：黃連6 g，黃芩12 g，白芍24 g，阿膠6 g，雞子黃1枚。 顆粒劑4劑，1劑兩包，每晚睡前服1包，開水沖開，待藥溫60～70 ℃時(shí)烊雞子黃一枚。1周后復(fù)診：述服藥后睡眠有所改善，入睡好像快一點(diǎn)，睡得好像沉了些，同時(shí)夜間盜汗和雙腿涼明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)按照這樣調(diào)治3周，患者睡眠明顯改善，提出不再吃晚間方了，只以湯藥繼用，又在引火湯基礎(chǔ)上加酸棗仁湯、血府逐瘀湯等，間斷治療2個(gè)月有余，不需服藥每晚10點(diǎn)半左右能入睡，睡5～6 h。

按：失眠患者越來越多，且多數(shù)患者失眠嚴(yán)重，臨床治療棘手，很難取得明顯療效。該例女性患者正值更年期，情志抑郁煩躁，一般都會(huì)采用疏肝解郁、寧心安神等常規(guī)方藥治療。但其已經(jīng)失眠達(dá)5年之久，且服用鎮(zhèn)靜安眠藥都難以入睡，可知常規(guī)方藥必定無效。本案選了2份方同時(shí)服用，一為引火湯，因其有“雙腿發(fā)涼、盜汗舌紅”之象，一為《傷寒論》黃連阿膠湯，因其夜間10點(diǎn)半有想入睡之意，屬少陰病，“心中煩，不得臥”。一病兩方，都為滋陰降火，使腎水上濟(jì)于心，心火下降于腎，水火既濟(jì)，心腎交通，則心煩自除，夜寐得安。

4 肺癌術(shù)后放化療后

張某某，女，71歲。出生：1948年11月27日(戊子年)。初診時(shí)間2020年1月2日。主述為劇烈咳嗽3年余，加重2個(gè)月?；颊哂?016年12月在某三甲醫(yī)院行肺腺癌切除術(shù)，術(shù)后化療6個(gè)療程，放療25次。述自拔出胸部引流管后開始劇烈咳嗽，咳嗽聲高亢有力，驚擾四鄰，深以為苦，需服用可待因鎮(zhèn)咳，每次4～6片，每周服用4～5次，余如抗生素、化痰止咳藥等均無效。多次胸部CT復(fù)查提示“肺癌術(shù)后，肺紋理紊亂，支氣管炎癥”。平素基本無痰，無咳血，無發(fā)熱，無喘憋胸悶胸痛等癥，飲食一般，睡眠略差，大便偏干。近2個(gè)月自覺全身燥熱，尤以胸背部明顯，口渴舌熱，雖飲水多而不解，西醫(yī)復(fù)查未見明顯異常，遂求中醫(yī)診治。來時(shí)觀其面色潮紅，問其咳嗽時(shí)間不定，有特殊氣味或冷風(fēng)或生氣或無誘因皆可咳嗽，夜間咳嗽少，舌質(zhì)偏紅，舌苔白膩，脈弦細(xì)?；颊呱谖熳幽昙鬃釉拢炷昊疬\(yùn)太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，今肺金受損，邪火上灼，氣陰兩虛，肺氣上逆故而咳嗽不止。首選戊年主方麥冬湯：麥冬30 g，白芷10 g，清半夏12 g，淡竹葉12 g，鐘乳石15 g，桑白皮15 g，紫菀15 g，黨參15 g，炙甘草3 g，生姜3片，大棗(掰)2枚。5劑水煎服，每日1劑。料想運(yùn)氣相符，癥舌脈亦為陰虛燥熱之象，必定有效。二診：患者述燥熱無明顯減輕，咳嗽同前無改善?？紤]藥量不足？遂加麥冬60 g，紫菀20 g，桑白皮30 g，加五味子12 g斂肺止咳，再服5劑。三診：咳嗽逐漸減輕，可待因減至每周3次，每次2片，仍感前胸部燥熱難耐，雖冬季也只穿薄棉衣，觸其雙手灼熱干燥，口渴多飲水而不解渴。至此想起引火湯，非大劑滋陰補(bǔ)液不足以降此火熱，處方：熟地黃90 g，天冬30 g，麥冬30 g，茯苓30 g，砂仁12 g，巴戟天20 g，五味子15 g。5劑，水煎取400 ml，早晚溫服，每日1劑。四診：患者面露喜色告知，咳嗽明顯緩解，可待因自服本方后僅服用1次2片，且咳嗽時(shí)間明顯縮短，同時(shí)燥熱感明顯減輕，口渴喝水減少，大便為稀糊狀，每日2～3次。藥已中的，可以繼服。因已近春節(jié)，加之疫情防護(hù)，不便出門上醫(yī)院，遂以此方續(xù)服2周。未再來院，直至3月26日五診，述其因疫情一直在家，咳嗽已經(jīng)明顯緩解，實(shí)在嚴(yán)重時(shí)才服用2片可待因，間隔時(shí)間大大延長，約2周服用1次。燥熱也已解除大半，口渴飲水可解，二便自調(diào)?？紤]先前運(yùn)氣方麥冬湯確實(shí)應(yīng)該對癥，引火湯大劑救陰已經(jīng)湊效，兩方相合，效應(yīng)更佳，遂處方：熟地黃60 g，天冬15 g，麥冬15 g，茯苓15 g，砂仁9 g，巴戟天20 g，五味子12 g，白芷10 g，清半夏12 g，淡竹葉12 g，鐘乳石15 g，桑白皮15 g，紫菀15 g，黨參15 g，炙甘草3 g，生姜3片，大棗(掰)2枚。5劑，水煎取400 ml，早晚溫服，每日1劑。六診：咳嗽明顯緩解，自覺胸部舒暢，前胸燥熱明顯減輕，期間未服可待因。前方繼服1周。七診：諸癥緩解，述中間有1次劇烈咳嗽，服用1片可待因，其余時(shí)間基本無咳嗽，大便略稀。前方改熟地黃50 g，五味子15 g，加山藥30 g，繼服2周。電話回訪病情基本告愈。

按：肺癌術(shù)后元?dú)獯髠?，?fù)又行放療和化療，致使機(jī)體津血虧虛，邪熱內(nèi)生，陰虛則火旺，熱燔于胸，肺氣陰虛，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽不愈，燥熱難耐。病情重且病程長，非重劑不能取效，故選用引火湯大補(bǔ)陰液以降火，后又配合司天麥冬湯養(yǎng)陰潤肺，病機(jī)契合，得以奏效。

5 結(jié)語

引火湯有二，其一是出于清代顧世澄著中醫(yī)外科著作《瘍醫(yī)大全》，其二就是我們現(xiàn)在常用的引火湯，出于清代名醫(yī)陳士鐸之《辨證錄》，用于治療陰虛乳蛾。原方組成：熟地三兩，巴戟天一兩，麥冬一兩，茯苓五錢，北五味二錢。少陰腎火，下無可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。治法宜大補(bǔ)腎水，而加入補(bǔ)火之味，以引火歸藏?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“甚者從之”。引火湯采用大劑滋水，導(dǎo)龍歸海，引火歸元，屬從治法?，F(xiàn)代名老中醫(yī)李可[1]擅用引火湯加肉桂，治療腎陰下虧，龍雷之火上燔所致口瘡、鼻衄、頭痛等諸多病癥，總結(jié)火不歸原證候特點(diǎn)有四：“頭面五官赤痛衄，上熱下寒熱上攻，尿多不渴膝獨(dú)冷，舌紅無苔脈大洪”。熟地黃重用之理如陳士鐸于《本草新編》[2]中言：“蓋補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽之藥，用之實(shí)有不同。補(bǔ)陽之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達(dá)”。張睿等[3]用引火湯加天冬、砂仁、肉桂為基本方治療雜病取得良好臨床效果，認(rèn)為引火湯在配伍方法上較之金匱腎氣丸有相似之處，均有“陰中求陽”之意，后者填精化氣以復(fù)其氣化功能，用干地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)腎填精，少佐桂枝、炮附片溫陽化氣，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之旨。呂英等[4]認(rèn)為晚期癌癥患者陰陽并損，在臨床實(shí)踐當(dāng)中，有一類患者表現(xiàn)出了真陰不足、火不歸原的病機(jī)，此時(shí)使用引火湯類方可以取得卓越的療效，減輕患者痛苦。覃曉蘭等[5]學(xué)習(xí)李可教授辨證思維，認(rèn)為肝腎同源，腎水既虧，水不涵木易成陽亢之勢，導(dǎo)致肝火隨龍雷之火上燔，故采用引火湯合芍藥甘草湯酸甘化陰，柔肝緩急，治療偏頭痛取得明顯療效。王曼等[6]認(rèn)為放化療傷津耗氣，日久致腫瘤患者氣陰兩傷，腎陰不足，無以潛藏腎陽，則相火不藏，或腎陽虧損，命門火衰，則陽浮于外，多表現(xiàn)一派虛火之象，符合引火歸元立法原則，臨床應(yīng)用引火湯屢試不爽。筆者應(yīng)用引火湯治療多種內(nèi)科疑難雜病，如惡性腫瘤放化療后，復(fù)發(fā)性口瘡，風(fēng)濕熱，皮肌炎，糖尿病胰島素抵抗等，其他如婦女月經(jīng)不調(diào)、黃褐斑、閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等也都療效明顯。因此認(rèn)為，臨床凡有陰虛火旺的癥象即可使用引火湯，不必拘泥于病程的長短，而要視病情的輕重。其中熟地黃量大，筆者最多用到120 g，初時(shí)擔(dān)心其滋膩礙胃，顧老交待用砂仁拌炒，筆者用時(shí)則囑患者后下，經(jīng)用多次發(fā)現(xiàn)并無明顯影響脾胃功能。若擔(dān)心養(yǎng)陰藥過重導(dǎo)致腹瀉，可將天冬、麥冬量酌情減少，一般15 g左右，同時(shí)加山藥30～50 g以健脾補(bǔ)土。巴戟天甘溫補(bǔ)腎，引火歸元，相比肉桂辛熱更為適宜，一般用量15～30 g。可同時(shí)依據(jù)患者運(yùn)氣體質(zhì)特點(diǎn)及當(dāng)年運(yùn)氣的變換，配合使用運(yùn)氣司天方，如2020庚子年可配合正陽湯、牛膝木瓜湯等?？傊R床抓住主證，辨明病機(jī)，正確應(yīng)用引火湯總能取得滿意療效。