歸冠

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema ,BCRL)是乳腺癌手術(shù)治療的后遺癥，大約影響五分之一的乳腺癌患者，根據(jù)水腫程度，BCRL的癥狀可能包括：手臂腫脹、沉重、麻木、疼痛和肢體功能受損等，此外，隨著BCRL的進(jìn)展，可能導(dǎo)致脂肪沉積和組織纖維化[1]，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。除了身體上的損傷外，還會(huì)導(dǎo)致患者抑郁和焦慮的發(fā)生率升高[2]。綜合消腫療法(comprehensive decongestive therapy，CDT)是目前國(guó)際公認(rèn)的安全、有效地治療淋巴水腫的非手術(shù)方法之一[3]，包括手法淋巴引流、低彈繃帶加壓包扎、功能鍛煉、皮膚護(hù)理等。在淋巴水腫的強(qiáng)化治療期通常由具備資質(zhì)的淋巴水腫治療師來進(jìn)行，其目的是減少癥狀和肢體體積。一旦CDT治療后實(shí)現(xiàn)肢體體積最小化，便開始在淋巴水腫治療師的指導(dǎo)下由患者進(jìn)行自我維持治療。該療法雖不能根治淋巴水腫，但是經(jīng)過早期干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)淋巴水腫的可防可控。本資料采用綜合消腫療法治療30例乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年6月在我院淋巴水腫治療室接受綜合消腫療法的30例乳腺癌患者，均為女性，其中22例患者接受化學(xué)藥物治療，2例患者接受靶向藥物治療，6例患者接受化學(xué)藥物治療加上靶向藥物治療，年齡40～68(51.33±6.11)歲，淋巴水腫發(fā)生的時(shí)間從術(shù)后3～10個(gè)月不等，本次入組的患者均行乳腺癌改良根治術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)行乳腺癌手術(shù)且行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；(2)發(fā)生上肢淋巴水腫且分級(jí)為0級(jí)或Ⅰ級(jí)；(3)經(jīng)超聲檢查無上肢深靜脈血栓形成；(4)無嚴(yán)重的心肺功能障礙；(5)同意接受綜合消腫療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌晚期全身多處轉(zhuǎn)移；(2)乳腺癌合并其他原發(fā)惡性腫瘤；(3)患者術(shù)側(cè)上肢有原發(fā)性腫脹或疼痛。本資料于2019年4月被批準(zhǔn)為我院高新技術(shù)項(xiàng)目，并報(bào)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)在臨床推廣使用。

1.2 淋巴水腫的分級(jí) 根據(jù)國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，將淋巴水腫分為四級(jí)。0級(jí)：肢體有沉重感、緊縮感和乏力感等；淋巴系統(tǒng)受損，水腫不明顯；經(jīng)過治療，癥狀是可逆的。Ⅰ級(jí)：患肢出現(xiàn)凹陷性水腫，但抬高時(shí)可消退。Ⅱ級(jí)：多為凹陷性水腫，晚期纖維化后水腫呈非凹陷性，肢體抬高水腫不能消退。Ⅲ級(jí)：反復(fù)發(fā)作，患肢出現(xiàn)巨大皺褶和象皮腫樣改變。由于0級(jí)到Ⅰ級(jí)淋巴水腫經(jīng)過治療是可逆的，因此，本資料入組的患者，均為0級(jí)或Ⅰ級(jí)的患者。

1.3 治療方法 由淋巴水腫治療師對(duì)患者進(jìn)行1個(gè)療程CDT 治療，共20次，每周5次，每次總時(shí)間在1 h左右，具體方法如下。

1.3.1 手動(dòng)淋巴引流 (manual lymphatic drainage，MLD)MLD治療的順序：先健側(cè)后患側(cè)；先軀干后肢體；先清空、激活區(qū)域淋巴結(jié)(頸部、鎖骨上、腋窩)再按照其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行引流，注意繞開“失效”的淋巴管，跨“分水嶺”使水腫區(qū)域滯留的淋巴液通過正常淋巴通路回流[4]。每次引流時(shí)間為40 min 左右，全程播放音量適宜、舒緩、使患者放松的輕音樂。為了方便患者居家進(jìn)行自我手法淋巴引流，在MLD治療過程中，我們邀請(qǐng)患者家屬主動(dòng)參與，治療師邊說邊做，講解引流目的、方法及注意事項(xiàng)等，針對(duì)引流過程中可能存在的手壓過大、速度過快的問題[5]，讓患者及家屬反復(fù)演示操作并由治療師進(jìn)行指導(dǎo)和修正，同時(shí)錄制、推送手法淋巴引流的基本操作視頻供患者及家屬隨時(shí)隨地參照學(xué)習(xí)。

1.3.2 壓力治療 手動(dòng)淋巴引流治療結(jié)束后，采用多層低彈繃帶包扎進(jìn)行壓力治療是非常關(guān)鍵的措施[6]。在包扎過程中注意保護(hù)骨隆突及容易受壓處(手腕部、肘部)，必要時(shí)在這些部位放置泡沫襯墊，避免壓力性損傷的出現(xiàn)。在患者治療初期盡可能減小包扎壓力，待患者適應(yīng)后再增加至正常壓力，在包扎過程中若患肢出現(xiàn)皮溫變化、疼痛，末梢出現(xiàn)發(fā)紺、麻木時(shí)表明壓力過大要及時(shí)調(diào)整壓力。

1.3.3 功能鍛煉 指導(dǎo)患者在穿戴壓力袖套或彈力繃帶包扎的情況下進(jìn)行鍛煉，鍛煉方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，循序漸進(jìn)，先從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始，逐漸到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，推薦步行、太極、八段錦、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)。另外，可以針對(duì)性地進(jìn)行上肢的運(yùn)動(dòng)，包括：深呼吸運(yùn)動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)向上、下、后運(yùn)動(dòng))、直臂上抬、肱二頭肌運(yùn)動(dòng)(肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直)、肱三頭肌運(yùn)動(dòng)、手臂側(cè)上舉、臥推等。建議分多次進(jìn)行訓(xùn)練，因人而異，適度進(jìn)行[7]。

1.3.4 皮膚護(hù)理 患者水腫側(cè)肢體的皮膚往往很干燥，在進(jìn)行手法淋巴引流前后，都需要涂抹精油或潤(rùn)膚露，減少對(duì)皮膚的摩擦和刺激，保持皮膚滋潤(rùn)。在使用多層低彈繃帶包扎之前，在受壓部位可以使用泡沫敷料或透明貼，減少壓力性皮膚損傷事件的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 患肢各部位周徑變化：分別于治療前和治療1個(gè)療程結(jié)束后測(cè)量患肢掌橫紋處周徑、腕橫紋處周徑、肘橫紋下10 cm處周徑、肘橫紋上10 cm處周徑、肘橫紋上20 cm處周徑[8]，比較周徑數(shù)值的變化?；贾馨退[相關(guān)癥狀變化：選用Armer教授編制的結(jié)構(gòu)化面談報(bào)告工具淋巴水腫與乳腺癌問卷(Lymphedema and Cancer Questionnaire, LBCQ)進(jìn)行調(diào)查[9]，針對(duì)患肢沉重感、腫脹感、麻木感和疼痛等癥狀，由治療師通過結(jié)構(gòu)化面談的方式在治療前后進(jìn)行評(píng)估，每位患者就目前的癥狀回答“是”或“否”，并進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 CDT治療前后上肢各測(cè)量點(diǎn)周徑變化 30例患者在接受CDT治療1個(gè)療程后，各測(cè)量點(diǎn)周徑均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CDT治療前后上肢各測(cè)量點(diǎn)周徑變化 cm

2.2 CDT治療前后患肢淋巴水腫相關(guān)癥狀改善情況 治療后患肢出現(xiàn)沉重感、腫脹感、麻木感或疼痛感的患者例數(shù)明顯減少，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CDT治療前后患肢淋巴水腫相關(guān)癥狀改善情況 (n=30)

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要是因?yàn)橐父C淋巴結(jié)清掃和區(qū)域淋巴結(jié)放射治療導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)的破壞，阻止了淋巴管的充分引流，導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在組織間隙中[10]。過多的液體積聚會(huì)導(dǎo)致患側(cè)乳房、軀干或上肢異常腫脹[11]。淋巴回流取決于淋巴管壁中平滑肌的固有收縮(蠕動(dòng))以及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，以推動(dòng)淋巴到達(dá)淋巴結(jié)，經(jīng)淋巴管將淋巴帶回到心血管系統(tǒng)。本資料中對(duì)患者使用的手法淋巴引流是一種輕柔的按摩方式，旨在促進(jìn)淋巴的自然引流。治療過程中使用特定量的壓力(每平方英寸小于4 kPa或30 mmHg)和有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)來刺激淋巴流動(dòng)，從而達(dá)到治療淋巴水腫的目的。

壓力治療可提高組織壓力，減輕毛細(xì)血管的滲出而提高其重吸收，可有效防止體液的重新積聚、鞏固手法淋巴引流的療效[12]。本資料中主要通過運(yùn)用低彈力繃帶來完成患肢的階梯式壓力包扎，促進(jìn)淋巴液從遠(yuǎn)心端向近心端回流，從而減輕上肢水腫[6]。30例淋巴水腫患者在壓力治療的過程中，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥。2例患者在使用低彈力繃帶加壓包扎初期，出現(xiàn)疼痛和麻木的感覺，自行拆除了繃帶；1例患者在手腕處出現(xiàn)1期壓瘡，采取了在使用低彈力繃帶加壓包扎之前在受壓部位放置泡沫敷料的方法，來緩沖局部壓力、改善皮膚微循環(huán)，3 d后患者皮膚狀況明顯改善，壓瘡治愈。生理?xiàng)l件下，淋巴液的回流依賴淋巴管的自主收縮、肌肉收縮、呼吸運(yùn)動(dòng)和動(dòng)脈的搏動(dòng)[13-14]。本資料中患者通過上抬患肢和肱二頭肌、肱三頭肌運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作可以有效地啟動(dòng)上肢肌肉的“肌泵運(yùn)動(dòng)”，促進(jìn)肌肉有力地收縮，這樣不但能促進(jìn)手臂和手部淋巴液的回流，還能夠增強(qiáng)手指和手腕部關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。因此，在手法淋巴引流和壓力治療的基礎(chǔ)上，功能鍛煉增強(qiáng)了肌肉力量，增加了淋巴流量，是減輕水腫非常有效康復(fù)干預(yù)措施。

慢性淋巴水腫常伴有皮膚并發(fā)癥，維持皮膚的完整性、細(xì)心地處理皮膚出現(xiàn)的病變可以最大程度地減少感染[15]。為了減少對(duì)皮膚的刺激和壓力，在進(jìn)行手法淋巴引流治療前后都需要使用潤(rùn)滑劑或潤(rùn)膚霜；在使用低彈力繃帶進(jìn)行包扎前，在主要受壓部位預(yù)防性使用透明貼或泡沫敷料，防止皮膚出現(xiàn)壓力性損傷。日常生活中，指導(dǎo)患者保護(hù)患側(cè)肢體，避免創(chuàng)傷，如燙傷、蚊蟲叮咬、切割傷、注射等；保持皮膚清潔，洗浴后涂不含香精、弱酸性(pH值5.5)、無刺激的潤(rùn)膚露來維持皮膚的天然屏障。對(duì)于纖維化嚴(yán)重的皮膚，選用10%尿素霜以達(dá)到軟化皮膚、改善干燥的目的。淋巴水腫患者居家維持治療也非常重要，加強(qiáng)對(duì)淋巴水腫患者的知識(shí)教育，對(duì)于提高其自我照護(hù)依從性起重要作用。我們將常用的預(yù)防措施制作成方便攜帶的小卡片發(fā)放給患者，通過書面文字資料及視頻形式形象生動(dòng)地介紹淋巴水腫的發(fā)生原因、危害、治療方式、自我管理等內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)淋巴水腫是一種慢性疾病，不能根治，只有通過終身自我管理才能控制[16]。要求患者居家維持治療期間定時(shí)間、定體位、定部位、定皮尺監(jiān)測(cè)患肢周徑變化并記錄。在患者治療結(jié)束后1周、1、2個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，督促患者堅(jiān)持維持治療，減少水腫的復(fù)發(fā)。通過電話隨訪，30位患者治療依從性良好，上肢周徑基本同出院時(shí)一致。

淋巴水腫治療師對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)性化治療，通過手動(dòng)淋巴引流、壓力治療、功能鍛煉和皮膚護(hù)理等綜合措施的應(yīng)用，患肢各測(cè)量點(diǎn)的周徑均有縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上肢的沉重感、腫脹感、麻木感和疼痛感在治療一個(gè)療程后均明顯減輕或消失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些觀測(cè)指標(biāo)的改善，說明CDT對(duì)于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的治療是有效的，可以在臨床推廣使用。

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫作為乳腺癌治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥目前尚不能根治，改善水腫癥狀，防止水腫持續(xù)發(fā)展是淋巴水腫治療與護(hù)理的重點(diǎn)。CDT療法在強(qiáng)化治療期可以減輕水腫，維持治療期鞏固治療效果，防止復(fù)發(fā)。以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不僅依賴醫(yī)務(wù)工作者的努力，更需要患者本人及家屬終身的配合與自我管理，因此提高患者治療的依從性，做好淋巴水腫的全程管理是以后工作的重點(diǎn)。