李俊飛，李世云，韓松林

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見且嚴重的一種慢性并發(fā)癥，多表現(xiàn)為微量蛋白尿、進行性腎功能損傷等癥狀[1]。近年來隨著糖尿病患者人數(shù)的不斷增加，DN發(fā)病率也在不斷增長，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國DN發(fā)病率約占糖尿病患者的47%[2-3]。而早期DN患者由于起病較為隱匿，蛋白尿出現(xiàn)提示腎功能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆性的損害，若不及時診治易進展為終末期腎臟病，嚴重威脅患者生命安全[4]。目前對于早期DN的治療尚無特效藥物，西醫(yī)多采用調(diào)節(jié)血糖、降壓、營養(yǎng)干預(yù)、藥物等對癥支持，總體療效不佳[5]。近年來中醫(yī)藥治療早期DN的效果愈來愈受到臨床醫(yī)生的認可[6]，中醫(yī)學認為該病屬于“水腫”、“下消”、“消渴”等范疇，病機主要在于本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實為瘀血阻絡(luò)，因此治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、標本兼顧為主?；诖?，本資料旨在觀察益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療早期DN效果及對患者胰島素敏感性、氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 (1)診斷標準：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組2014年制定的《糖尿病腎病防治專家共識》[7]中關(guān)于DN的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[8]中氣陰兩虛證的診斷標準。(2)納入標準：符合西醫(yī)的DN診斷標準；符合氣陰兩虛證的中醫(yī)辨證標準；DN分期屬于III期～IV期(早期)；年齡45歲～70歲；簽署知情同意書者。(3)排除標準：慢性腎炎等原發(fā)性腎病者；自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重疾病者；合并急慢性感染者；合并酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者；其它原因引發(fā)的腎損傷者；精神障礙者；對本研究應(yīng)用藥物成分過敏者。

1.2 資料 選取2017年1月—2019年12月駐馬店市中醫(yī)院糖尿病科收治的早期DN患者90例為研究對象，按照入院順序編號后，采用隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，每組45例。對照組男27例，女18例；年齡49～70(55.67±7.64)歲；糖尿病病程5～16(7.21±1.34)年；疾病分期：III期26例，IV期19例。觀察組男29例，女16例；年齡47～67(56.09±7.52)歲；糖尿病病程6～14(7.49±1.22)年；疾病分期：III期22例，IV期23例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 2組患者入院后均予以控制飲食、調(diào)節(jié)血糖、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對照組予以鹽酸貝那普利片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054771)10毫克/次，1次/天，連續(xù)治療8周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療，方藥組成為：黃芪30 g，山藥、黨參各25 g，玄參、龍骨、知母、牡蠣各20 g，熟地黃、茯苓各15 g，澤瀉10 g，莪術(shù)、三棱各7 g，1劑/天，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)患者24 h尿微量白蛋白及中醫(yī)證候積分減少率制定療效評價標準，顯效：中醫(yī)證候積分減少率大于70%，臨床癥狀、體征明顯改善，24 h尿微量白蛋白水平較治療前改善>50%；有效：中醫(yī)證候積分減少率大于30%，臨床癥狀、體征有所改善，24 h尿微量白蛋白水平較治療前改善>30%；無效：未達到以上標準者?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)主要癥狀評分：對2組治療前后的倦怠乏力、氣短、尿濁、心悸不寧癥狀進行評分，分值范圍為0～4分，分值越高提示癥狀越嚴重。(3)胰島素敏感性：分別于治療前后采集2組空腹外周靜脈血樣本，采用全自動化學發(fā)光儀檢測空腹血糖(FPG)和空腹胰島素(FNS)水平，計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FNS)/22.5。(4)氧化應(yīng)激：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平，操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后主要癥狀評分比較 治療前2組患者主要癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組倦怠乏力、氣短、尿濁、心悸不寧癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后主要癥狀評分比較

2.3 2組患者治療前后胰島素敏感性和氧化應(yīng)激指標比較 2組患者治療前HOMA-IR、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組HOMA-IR顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后胰島素敏感性和氧化應(yīng)激指標比較

2.4 安全性評價 2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

DN是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，而微量蛋白尿是早期DN的臨床標志，若得不到及時控制易出現(xiàn)大量蛋白尿和腎小球濾過率降低[10]，因此早期診治對延緩DN向終末期腎病發(fā)展具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，DN發(fā)病機制復雜，多與遺傳、糖脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、細胞因子、氧化應(yīng)激等有關(guān)[11]，其中機體在生理狀態(tài)下產(chǎn)生的氧化產(chǎn)物，伴隨出現(xiàn)的糖代謝紊亂會誘導大量活性氧產(chǎn)生，而活性氧具有攻擊細胞、引發(fā)細胞凋亡和腎纖維化的作用，導致腎小球血管通透性下降，使其長時間處于高灌注、高濾過、高壓力的狀態(tài)，進而加速DN患者病情的進展[12-13]。目前西醫(yī)治療以控制血壓、糾正飲食、減輕蛋白尿等對癥支持為主，雖能一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但單純采用西醫(yī)治療并不能延緩病情進展，總體療效不甚理想[14]。

從中醫(yī)學角度來看，根據(jù)DN的發(fā)病特點及臨床癥狀，可將其納入“水腫”、“下消”、“消渴”等范疇，《太平圣惠方》中記載：“三消者，本起腎虛，或食肥美所發(fā)也?！敝赋瞿I臟虧虛是消渴及并發(fā)癥的根源?！端貑枴け哉摗分杏涊d：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！敝赋鼍貌〔挥壮霈F(xiàn)經(jīng)絡(luò)不通?，F(xiàn)代醫(yī)學家總結(jié)該病的病因病機多屬于本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實為瘀血阻絡(luò)，患者由于先天稟賦不足或后天飲食失調(diào)、情志不暢等因素導致氣陰兩虛，隨著病程推移，累及脾腎，造成脾失健運、腎失氣化，再加上后期痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，進一步加重病情，因此治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、標本兼顧為主[15-16]。本資料所用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方中黃芪甘溫，為補氣之首選藥物，可補氣升陽、生津止渴；山藥平補脾腎之陰，可固腎澀精；熟地黃益氣養(yǎng)陰、填精益髓；黨參、茯苓助健脾之功，增脾胃運化之氣；丹參、莪術(shù)、三棱活血化瘀；澤瀉利水滲濕，龍骨、牡蠣固澀安神，數(shù)藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)陰生津、通絡(luò)活血之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪在抗氧化應(yīng)激過程中發(fā)揮著重要作用，具有提高機體免疫力、清除氧自由基的作用[17]。山藥可通過抑制高糖激活的AR、P38MAPK等信號通路發(fā)揮保護腎功能的作用[18]。丹參提取物丹參酮II-A可通過降低血液黏度、促進前列環(huán)素合成以發(fā)揮清除自由基、減輕腎小球損傷等作用[19]。地黃中包含多糖、氨基酸、環(huán)烯醚萜苷等有效成分，其中地黃多糖具有保護患者的腎功能、改善血管內(nèi)皮功能和血液流變學、延緩DN病情進展等作用[20]。本資料結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，治療后倦怠乏力、氣短、尿濁、心悸不寧癥狀評分顯著低于對照組，提示益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療早期DN療效良好，對改善患者臨床癥狀具有顯著效果。

HOMA-IR是反映胰島β細胞功能的重要指標之一，同時對評估患者胰島素抵抗情況具有重要作用[21]。SOD是一種具有減輕因氧化應(yīng)激造成的自由基損傷的活性蛋白酶[22]，本資料結(jié)果顯示，觀察組治療后HOMA-IR顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，提示益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方可改善早期DN患者胰島素抵抗情況，改善氧化應(yīng)激指標。

綜上所述，采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療早期DN療效良好，對改善患者臨床癥狀、改善胰島素抵抗及氧化應(yīng)激指標具有良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。