張坤，王海濤，朱進(jìn)，張華

治療休克的關(guān)鍵在于及時(shí)進(jìn)行早期識(shí)別和液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇對(duì)改善患者氧代謝、提高灌注水平、緩解病情意義重大[1]。常規(guī)方法為參考血壓、中心靜脈壓、尿量和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來調(diào)節(jié)血管活性藥物的劑量和液體管理，具有一定的盲目性。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)來調(diào)整液體復(fù)蘇對(duì)病情的進(jìn)展具有較好的針對(duì)性，可有效改善患者的預(yù)后和病死率[2]。目前，主要采用脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)來監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，相比傳統(tǒng)熱稀釋法(PAC)具有創(chuàng)傷小、心輸出量及變化反映準(zhǔn)確等特點(diǎn)[3]。隨著，醫(yī)療技術(shù)水平的提高及醫(yī)學(xué)難題的不斷增多，臨床醫(yī)生仍需要完全無(wú)侵害性、操作更加簡(jiǎn)單快捷的監(jiān)測(cè)手段來獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。本資料對(duì)我科收治的61例休克患者，采用USCOM進(jìn)行監(jiān)測(cè)心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)其液體復(fù)蘇的指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月在ICU救治的休克患者61例，遵循自愿選擇USCOM監(jiān)測(cè)原則，分為USCOM組28例，常規(guī)組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)，血壓較基礎(chǔ)值下降>40 mmHg或收縮壓<90 mmHg的患者；(2)臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高乳酸、皮膚花斑或心率>100次/分鐘，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)2 h以上的患者；(3)家屬簽訂知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病的患者；(2)合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜或肺動(dòng)脈瓣明顯病變的患者；(3)合并形成下肢深靜脈血栓患者；(4)合并精神類疾病、形成肺動(dòng)脈和顱內(nèi)高壓的患者。本資料經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，家屬已對(duì)研究目的、方法有進(jìn)一步了解，能夠充分配合相關(guān)治療。2組患者年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分和休克類別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者入院后，均予以基礎(chǔ)干預(yù)治療：密切監(jiān)測(cè)患者血乳酸(Lac)和各項(xiàng)生命體征，積極容量復(fù)蘇、控制血糖、抗感染、氣管切開或經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣、輸入血液制品等補(bǔ)充治療；設(shè)定呼吸機(jī)為容量控制模式，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為15～20次/分。常規(guī)組予以標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇：維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，中心靜脈壓(CVP)介于8～12 mmHg之間，若心率<130次/分鐘，MAP<65 mmHg，根據(jù)患者的心率和血壓情況，予以去甲腎上腺素，劑量0.1～1.5 μg/(kg·min)進(jìn)行維持治療；必要時(shí)增加10～20 μg/(kg·min)多巴酚丁胺維持治療。USCOM組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)來進(jìn)行液體復(fù)蘇：體位一：患者取半臥位，提高床頭45°，然后進(jìn)行體位二：患者取仰臥位，抬高下肢45°并持續(xù)2 min，采用澳大利亞USCOM 公司生產(chǎn)的超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，參照使用說明書設(shè)置頻率為2.0 MHz，檢測(cè)頻率為30分鐘/次：探頭分別測(cè)量主動(dòng)脈血流(胸骨上窩)和經(jīng)肺動(dòng)脈血流(左側(cè)胸骨3～5肋間隙)，選擇滿意的血流頻譜圖形來獲取被動(dòng)抬腿試驗(yàn)前后心排量(CO)、每搏輸出量(SV)、體循環(huán)外周阻力指數(shù)(SVRI)和心臟指數(shù)(CI)，以CO和SV變化>15%的容量變化進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；根據(jù)CO和CI水平使用多巴酚丁胺(劑量同常規(guī)組)來調(diào)節(jié)患者的心功能；根據(jù)SVRI水平采用去甲腎上腺素將其調(diào)整到2 000～3 000 dyne·sec·cm-5·m2區(qū)間范圍以維持MAP≥65 mmHg，中心靜脈壓(CVP)介于8～12 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧代謝指標(biāo)水平變化情況。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括CI、CO和MAP；氧代謝指標(biāo)包括Lac和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。(2)對(duì)比2組患者預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生情況。預(yù)后情況包括機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間和病死率；并發(fā)癥包括：肺水腫、腦水腫、心率衰竭和多器官功能障礙(MODS)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧代謝指標(biāo)比較 USCOM組患者治療12 h后，CI、CO、MAP、ScvO2和Lac水平明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧代謝指標(biāo)水平變化情況

2.2 2組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較 USCOM組患者治療后，機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

休克為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的常見疾病類型，是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素影響后，組織發(fā)生急性微循環(huán)衰竭，血流灌注發(fā)生持續(xù)、廣泛性顯著減少而導(dǎo)致的系列綜合征，表現(xiàn)為多器官功能障礙、低血壓、組織灌流不暢等病癥，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[4]。臨床治療以早期目標(biāo)靶向治療為原則。目標(biāo)靶向治療即采用多種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法來充分了解患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而使治療效果達(dá)到最佳的外周組織灌注狀態(tài)和血管內(nèi)容量，一直是臨床醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，該方法可有效改善患者預(yù)后以及降低患者對(duì)強(qiáng)心藥物的需求和縮短ICU住院時(shí)間等臨床終點(diǎn)指標(biāo)[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及醫(yī)學(xué)難題的不斷增多，臨床醫(yī)生仍需要完全無(wú)侵害性、操作更加簡(jiǎn)單快捷的監(jiān)測(cè)手段來獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)調(diào)整早期液體復(fù)蘇方案和評(píng)估液體復(fù)蘇效果的重要依據(jù)[6]。理想的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段應(yīng)能實(shí)時(shí)、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)的反映機(jī)體病理和生理的變化情況，為治療提供有效的臨床依據(jù)[7]。傳統(tǒng)有創(chuàng)方案可提供較為精確的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但因其侵入性應(yīng)激反應(yīng)、較大的操作難度以及高額的費(fèi)用受到臨床應(yīng)用的限制[8]。本資料結(jié)果顯示，USCOM組患者治療12 h后，CI、CO、MAP、ScvO2和Lac水平明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)為連續(xù)性、非侵入性的多普勒監(jiān)測(cè)儀，操作者可將探頭在左側(cè)胸骨邊緣或胸骨上切跡來獲得流量剖面圖，流量剖面圖反應(yīng)了血流速度隨時(shí)間的改變情況，通過軟件計(jì)算即可獲得需要的心輸出等動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有培訓(xùn)簡(jiǎn)單、操作方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[9-10]。早期液體復(fù)蘇是維持患者機(jī)體組織、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，攜帶必需的藥物和能力以及維持重要器官血液灌注的重要循環(huán)支持手段，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少多器官功能障礙發(fā)生情況[11]。以往參考CVP壓力指標(biāo)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)指標(biāo)水平來調(diào)整液體管理，此兩項(xiàng)指標(biāo)無(wú)法反映機(jī)體缺氧情況，血壓正常的患者可能仍存在組織缺氧、代謝紊亂和血容量不足情況[12]。通過USCOM連續(xù)多普勒超聲技術(shù)，可監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)引起的動(dòng)脈血流峰流速、SV和CO的變化情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性來指導(dǎo)臨床液體治療，有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧代謝指標(biāo)水平[13]。此外，本資料結(jié)果表明，USCOM組患者治療后，機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。通過USCOM監(jiān)測(cè)患者的心排量，指標(biāo)中SVR反映了血管狀態(tài)、MD反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)的循環(huán)狀態(tài)、VPK反映心肌收縮力、SV反映了前負(fù)荷情況[14]。根據(jù)上述指標(biāo)來評(píng)估機(jī)體容量反應(yīng)性和心臟的前后負(fù)荷情況，可及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇劑量和血管活性藥物的使用，在最短時(shí)間內(nèi)糾正患者的組織、臟器低灌注狀態(tài)，有效清除乳酸和ScvO2，避免心臟過度充盈，縮短病程和呼吸機(jī)使用時(shí)間，減小了肺水腫和心衰等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

綜上所述，USCOM可有效監(jiān)測(cè)休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，為其早期復(fù)蘇中調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量和液體管理提供可靠依據(jù)，改善患者氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，提高預(yù)后效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。