盧芳

泌尿系統(tǒng)結(jié)石屬于臨床常見疾病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過傳統(tǒng)開腹治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床治療中的所占比例越來越少，微創(chuàng)手術(shù)方案成為泌尿系統(tǒng)治療一線治療手段。經(jīng)皮腎鏡碎石取石法屬于其中一種發(fā)展成熟的用于臨床治療結(jié)石的主要微創(chuàng)技術(shù),該手術(shù)療法操作簡(jiǎn)單，在諸多基層醫(yī)院亦可以開展，在臨床得到比較好的推廣[1-2]。但是PCNL手術(shù)方式的術(shù)后易發(fā)生大出血、感染等并發(fā)癥，且結(jié)石清除率較低，越來越受到臨床的關(guān)注[3]。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)(LPL)具有開腹手術(shù)的結(jié)石清除率，并避免了較大的創(chuàng)傷，但是由于其操作較復(fù)雜，且對(duì)醫(yī)生的專業(yè)性要求較高，未在國(guó)內(nèi)臨床得到廣泛推廣[4-5]。本資料比較采用后腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎盂單發(fā)結(jié)石的有效性及安全性，為提升臨床治療腎盂單發(fā)結(jié)石的療效提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年4月在本院住院治療的腎盂單發(fā)結(jié)石患者86例，依據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為PCNL組和RLIP組，每組43例。PCNL組男35例，女8例；平均年齡(43.3±8.3)歲；結(jié)石平均直徑(3.0±0.7)cm；合并泌尿系統(tǒng)感染6例。RLIP組男33例，女10例；平均年齡(43.3±7.9)歲；結(jié)石平均直徑(2.90±0.8)cm；合并泌尿系統(tǒng)感染7例。納入標(biāo)準(zhǔn):均為單發(fā)性腎盂結(jié)石；不合并機(jī)體重大器官損傷的患者；均無腹部手術(shù)史的患者；神志清醒，能正確表達(dá)自己的意愿；臨床資料齊全；自愿參加本研究并對(duì)本研究具有知情同意權(quán)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除既往腎盂結(jié)石且接受過治療的患者；排除合并惡性腫瘤的患者；排除血液系統(tǒng)疾病的患者；排除泌尿系統(tǒng)手術(shù)史的患者；排除不愿參加本研究的患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過本院的倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 方法 PCNL組:患者均接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，具體方法：手術(shù)前氣管插管，行全身麻醉，取仰臥位，采用超聲定位，于第11或第12肋間穿刺進(jìn)入腎盂。將導(dǎo)絲置入，擴(kuò)張腎盂通道至F16硅膠管尺寸，置入PEEL-WAWY鞘，通過PEEL-WAWY鞘將腎鏡置入，定位結(jié)石并抵住結(jié)石，采用氣壓彈道將結(jié)石碎除，然后采用灌注泵清洗以及取石籃清除碎石。再次檢測(cè)無明顯的結(jié)石殘留，留置雙J管以及F16硅膠管各2條。F16硅膠造瘺管在術(shù)后2 d可以拔除，雙J管留置4周后拔除。RLIP組:患者均接受后腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，具體方法：手術(shù)前氣管插管，行全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰段，常規(guī)消毒。于機(jī)體的患側(cè)掖后12肋下行2.0～2.5 cm切口，分離肌層，推開腹膜，經(jīng)切口放入氣囊，充氣，維持5 min后拔除，對(duì)后腹腔間隙進(jìn)行擴(kuò)充，并于相應(yīng)位置穿刺通道，置入4個(gè)操作套管。將腎周筋膜切開，暴露輸尿管上段，分離腎周圍脂肪，暴露腎盂和腎后唇。于腎盂表面向腎竇內(nèi)分離，挑起腎后唇，確定結(jié)石的位置后行腎盂切開操作，切至腎竇內(nèi)，切口可根據(jù)結(jié)石的情況延長(zhǎng)。結(jié)石部分暴露，分離結(jié)石并取出結(jié)石。檢測(cè)是否還有結(jié)石殘留，放置引流管至腎盂內(nèi)，反復(fù)沖洗殘留的小結(jié)石。后留置雙J管以及F16硅膠管各一條，F(xiàn)16硅膠造瘺管在術(shù)后2 d可以拔除，雙J管留置4周后拔除。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較2組患者手術(shù)基本情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。手術(shù)基本情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中發(fā)生輸血的比例。并發(fā)癥包括術(shù)后并發(fā)癥(近期并發(fā)癥)以及出院2周后發(fā)生的并發(fā)癥(遠(yuǎn)期并發(fā)癥)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 RLIP組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL組，RLIP組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例少于PCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間比較 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 2組患者結(jié)石清除率比較 RLIP組患者1周后結(jié)石清除率、4周后結(jié)石清除率均高于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者結(jié)石清除率比較

2.4 2組患者近期并發(fā)癥比較 RLIP組患者近期并發(fā)癥低于PCNL組近期并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 2組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 2組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)在臨床屬于腎盂結(jié)石的主要治療手段，但是隨著研究的不斷深入，該手術(shù)方式存在并發(fā)癥較多、結(jié)石清除率不高等缺點(diǎn)。有研究指出，與PCNL相比，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)(LPL)的并發(fā)癥更少，結(jié)石清除率亦較高，但是由于其操作的專業(yè)性較高，未在臨床得到廣泛推廣。RLIP屬于LPL其中的一種，本資料結(jié)果顯示，與PCNL相比，RLIP的治療方式具有更理想的療效。

RLIP組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組，術(shù)中輸血比例低于PCNL組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料結(jié)果顯示，RLIP治療腎盂單發(fā)結(jié)石，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較少?？赡艿脑蚴荝LIP手術(shù)方案的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且手術(shù)較為繁瑣，縫合步驟較多，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[6-7]。在術(shù)中，RLIP穿刺建立4個(gè)人工通道，從形式上看可能損傷更大，但是該方案雖然建立通道穿過腎實(shí)質(zhì)，也未對(duì)腎實(shí)質(zhì)以及腎內(nèi)血管造成損傷[8-9]。而PCNL手術(shù)方案建立的通道要穿刺通過腎實(shí)質(zhì)并經(jīng)過腎盂，易對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎周圍血管造成損傷，所以，術(shù)中出血量顯著提升。如果術(shù)中患者的失血量過多，就需要及時(shí)給予輸血治療，因此術(shù)中輸血的比例也會(huì)顯著提升。

RLIP組患者的1周后結(jié)石清除率、4周后結(jié)石清除率均高于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料結(jié)果顯示，RLIP治療腎盂單發(fā)結(jié)石，可以有效提升結(jié)石的清除率。可能的原因是經(jīng)后腹腔途徑的操作相對(duì)繁瑣，而且空間較小，但是具有更好的視野，并且操作過程中腸道的干擾因素少，感染易于控制[10-11]。并且有研究[12-13]指出，該方式腎盂切開并未損傷腎實(shí)質(zhì)，更易于暴露結(jié)石，可以完整的取出結(jié)石，從而從根本上可以提升結(jié)石的清除率。PCNL通過將結(jié)石擊碎，并通過沖洗以及取石籃進(jìn)行取石，腎臟集合系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，再加上腎鏡的視野具有局限性，很易產(chǎn)生結(jié)石的殘留。有研究[14-15]指出，LPL手術(shù)方式治療腎盂單發(fā)結(jié)石的患者，結(jié)石的清除率理論上應(yīng)該是100%，但是在實(shí)際操作過程中不能達(dá)到，因?yàn)樵诓僮鬟^程中為了降低對(duì)結(jié)石患者的損傷，一般術(shù)中開口均要小于結(jié)石的最大直徑，在取石的過程中可能會(huì)產(chǎn)生少量結(jié)石碎片。但是RLIP避免了結(jié)石的暴力拖拽，并能降低結(jié)石的殘留量，因此可以有效的提升結(jié)石的清除率[16-17]。RLIP組患者近期并發(fā)癥的低于PCNL組近期并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料結(jié)果顯示，將RLIP手術(shù)方案應(yīng)用于治療腎盂單發(fā)結(jié)石可以有效的降低近期的并發(fā)癥。可能的原因是RLIP手術(shù)方案對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)的損傷較小，術(shù)中出血量較少，并且更易于對(duì)感染的控制。諸多的因素共同作用，RLIP術(shù)后更易快速提升患者的免疫系統(tǒng)能力。

綜上所述，將RLIP手術(shù)方案應(yīng)用于治療腎盂單發(fā)結(jié)石可以有效較低術(shù)中出血量，提升結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣。