路緒超，朱賢友，石志偉，胡昊天，王博

脊柱骨折主要是因交通意外或高處墜落等外力作用，以致胸及腰椎部位發(fā)生骨折，胸腰段骨折是臨床脊柱骨折最為常見的部位，患者主要表現(xiàn)為傷處疼痛、活動受限、神經(jīng)損傷等，嚴重者可能導致癱瘓，影響其生存質(zhì)量[1]。該病現(xiàn)治療手段以手術治療為主，傳統(tǒng)開放式手術在一定程度上可緩解患者疼痛，恢復脊椎功能，但考慮到該手術對患者創(chuàng)傷性較大，術中對組織剝離程度大，易增加神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于預后[2]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術的使用逐漸得到展開，該手術具有手術切口小、對周圍組織損傷小等優(yōu)勢，對椎體功能性恢復具有積極的影響[3]，因此本資料旨在回顧分析經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術對脊柱骨折患者神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2019年6月收治的98例脊柱骨折患者的臨床資料，根據(jù)其治療方法進行分組，其中對照組48例，觀察組50例。本資料已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。觀察組男39例，女11例；年齡28～62(47.52±2.17)歲；骨折部位L1-324例，T1-226例；骨折原因：交通意外14例，高空墜落20例，暴力傷16例。對照組男37例，女11例；年齡34～65(48.21±3.14)歲；骨折部位L1-320例，T1-228例；骨折原因：交通意外12例，高空墜落18例，暴力傷18例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經(jīng)X線片、磁共振成像(MRI)等檢查確診為脊柱骨折；(2)骨折時間不大于21 d；(3)椎體高度降低≥50%者；(4)符合手術要求且有手術治療意愿者；(5)知情同意本研究者。排除標準：(1)病理性骨折者；(2)無法耐受手術者；(3)妊娠婦女；(4)合并多種骨折者；(5)合并嚴重并發(fā)癥或感染性疾病者；(6)凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組給予傳統(tǒng)開放式手術：患者采取仰臥位，氣管插管進行全身麻醉，于傷椎后正中切口進行切開，剝離雙側(cè)豎脊肌，將傷椎及周圍椎體暴露于外，利用C型臂X線引導，利用Weinstein法確定最終固定位置，并使用椎弓根螺釘將正常的椎體進行固定，隨后置入已預先備好的連桿，將椎弓根螺釘置入傷椎，使用撐開器進行支撐固定，糾正后即可關閉切口。觀察組經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術治療：患者采取仰臥位，同樣對患者采取全身麻醉，用克氏針在上下椎標記傷椎弓根體表中心位置，在關節(jié)突上下緣及內(nèi)側(cè)緣作4個小切口，隨后使用X線透視將帶有內(nèi)芯的穿刺針置入，角度控制為10°～15°，取出針芯，同樣的方式置入其他3枚，使用導針將擴大管及空心絲置入，成功擰入椎體后即可抽出，C型臂確定固定情況，在X線的指導下把握最佳深度，調(diào)整U型開口方向，將預先備好的連桿于同側(cè)經(jīng)皮下肌肉組織置入并固定，最后固定兩端螺帽，促使傷椎可朝前后方撐開進而復位，最終逐層縫合切口。2組患者術后5d可佩帶支具開始功能訓練。

1.3 評估標準 (1)脊柱功能：于術前、術后3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[5]評估，該問卷表包括疼痛程度、生活自理、站立、睡眠、性生活等10項，每項按照0～5分評分，得分<4分為正常；5～14分為輕度功能喪失；15～24分為中度功能喪失；25～34分為重度功能喪失；>34分為功能完全喪失。(2)生存質(zhì)量：于術前、術后3個月采用日常生活能力量表(ADL)[6]評估2組患者生存質(zhì)量，該量表包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，采用4級評分，總分0～56分，得分<14分為日常生活能力完全正常；得分>16分存在不同程度的功能性下降；而得分≥22分，則為功能有明顯下降。(3)神經(jīng)功能恢復：于術后3個月，參考美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)評分規(guī)定[7]，A級：骶段運動及感覺功能完全損害；B級：損傷平面下骶段有感覺，但無運動功能；C級：有感覺及運動功能，但關鍵肌肌力≤3級；D級：多數(shù)關鍵肌肌力≥3級；E級：感覺及運動神經(jīng)功能完全恢復，臨床神經(jīng)功能恢復有效率=(C級+D級+E級)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標 比較2組患者圍手術期指標(術中失血量、手術時間、引流量、手術切口長度、術后住院時間)；術前、術后X線指標(椎體前緣相對高度、矢狀面指數(shù)、Cobb’s角)；脊柱功能(ODI問卷)及生存質(zhì)量(ADL量表)變化，并記錄2組患者術后3個月的神經(jīng)功能恢復及相關并發(fā)癥(壓瘡、泌尿感染、內(nèi)固定破壞、呼吸道感染)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術期指標比較 觀察組患者術中出血量、手術時間、引流量、手術切口長度、術后住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組患者椎體前緣相對高度、矢狀面指數(shù)、Cobb’s角比較 術后1周，2組患者椎體前緣相對高度、矢狀面指數(shù)較術前明顯上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，Cobb’s角較治療前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者椎體前緣相對高度、矢狀面指數(shù)、Cobb’s角比較

2.3 2組患者ODI同卷及ADL量表評分比較 術后3個月，2組患者ODI問卷、ADL量表評分均較干預前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI問卷及ADL量表評分比較

2.4 2組患者臨床療效比較 觀察組神經(jīng)功能恢復總有效率為96.00%，明顯高于對照組的79.17%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后3個月內(nèi)相關并發(fā)癥總發(fā)生率為2%，低于對照組的14.58%，2組之間比較無顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

脊柱骨折作為臨床較為常見的一類移動性損傷，主要發(fā)生于胸腰椎部位[8]?？紤]到該部位是腰椎及胸椎之間的移行區(qū)，易因兩椎體活動應力集中而造成骨折損傷，若不及時治療，隨著病情的進展則易增加癱瘓風險，且針對單純性壓縮骨折則易遺留相關后遺癥，影響患者生存質(zhì)量[9]。

現(xiàn)臨床針對該病的治療主要以手術為主，以恢復患者神經(jīng)組織的外源性壓迫，緩解疾病疼痛為治療目的[10]。傳統(tǒng)開放式手術以內(nèi)固定為主，主要通過手術器械幫助患者骨折的脊柱恢復原位，有利于后凸畸形的糾正，進而可有效解放壓迫的脊髓神經(jīng)，緩解機體疼痛[11]。但研究發(fā)現(xiàn)，考慮到該手術術中切口較大，對機體創(chuàng)傷性較大，其暴露的組織范圍廣，術中失血量多，對患者神經(jīng)功能、肌肉功能等均存在一定程度的損傷，且術中因X線透射范圍廣，對患者正常組織傷害較大，嚴重者還可導致其器官功能型障礙，于臨床推廣存在局限[12-13]?；诖?，隨著微創(chuàng)技術興起，經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術的使用效果逐漸在臨床得到認可，不僅可顯著恢復傷椎，達到理想復位效果，還可減輕對脊神經(jīng)后支等周圍神經(jīng)血管的損傷，有利于減少術后并發(fā)癥[14]。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者術中失血量等均明顯低于對照組，表明經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開放式手術而言操作簡單且更有利于患者術后恢復，考慮可能是因為該術式采用微創(chuàng)技術，無需大面積剝離椎旁肌，對周圍血管等的影響較小，能有效避開大多數(shù)動脈血管的銅焊絲，還可減少損害肌肉，有利于預后。結(jié)果中X線指標顯示，觀察組患者術后傷椎復位情況更為理想，與吳川[15]研究結(jié)果一致，分析原因，可能是因為該術式中椎弓根螺釘系統(tǒng)在軸向上可發(fā)揮顯著的支撐作用，有利于壓迫神經(jīng)的釋放的同時，有效固定傷椎，且借助C型臂X線透視準確進針，采用短節(jié)段三柱固定的方式更有利于高度恢復，對脊柱功能性恢復有積極意義，而結(jié)果顯示其脊柱功能恢復及生存質(zhì)量改善更優(yōu)，同樣歸功于該術式對脊神經(jīng)背側(cè)支等的損傷小、安全性高及高度復位，有利于畸形矯正，從而提高其生存質(zhì)量。另外，觀察組患者術后3個月的神經(jīng)功能恢復更佳，而2組相關并發(fā)癥發(fā)生情況相當，分析原因，可能是因為傳統(tǒng)開放式手術中對患者周圍肌肉產(chǎn)生一定的牽拉，導致相關機酶大量釋放，引發(fā)血管損傷及神經(jīng)功能損傷，且經(jīng)皮微創(chuàng)手術恢復患者脊柱穩(wěn)定性效果更佳，可顯著改善其脊髓壓迫對神經(jīng)功能造成的傷害，且有利于恢復。2組并發(fā)癥比較相當，可能與本資料樣本量過少、觀察時間過短有關，有待擴大樣本量及時間后再次探討。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)手術可明顯改善脊柱骨折患者脊椎功能，提升患者生存質(zhì)量，在符合手術適應癥的條件下使用可達到理想的復位效果，且術后神經(jīng)功能恢復更快。