王巧格，傅伊菲，馬彎彎

急性腦梗死是因腦血供突然中斷后引起的腦組織壞死，該病多因腦供血動脈出現(xiàn)粥樣硬化或血栓形成而引起管腔狹窄甚至閉塞所致，同時固體、氣體或液體異物經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦循環(huán)的頸動脈所引起的血流阻斷而造成的腦組織壞死也可誘發(fā)急性腦梗死[1]。急性腦梗死所引起的血液循環(huán)障礙可引起腦組織過氧化物堆積，并引起顱內(nèi)谷氨酸鹽增加而釋放并轉(zhuǎn)化成有毒物質(zhì)，不僅可導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)胞壞死、凋亡，還可引起梗死病灶周圍腦水腫致患者顱內(nèi)壓升高而對腦組織造成二次損傷，因此降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫是急性腦梗死患者治療的重要內(nèi)容[2]。甘露醇為臨床常用的脫水劑，可有效減輕腦水腫，但該藥物大劑量使用可增加機體腎小管負(fù)擔(dān)而對患者腎功能造成損傷，因而有研究者[3]提出使用甘油果糖與甘露醇交替治療以降低腎功能損害。目前關(guān)于甘油果糖聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦梗死后腦水腫患者雖有相關(guān)報道，但關(guān)于聯(lián)合治療對患者腦神經(jīng)功能損傷多采用NIHSS量表進(jìn)行評估，該量表一定程度上受醫(yī)師主觀因素的影響，因此本資料旨在客觀評價該療法對患者神經(jīng)功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年12月在我院接受治療的急性腦梗死后腦水腫患者126例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組63例。其中：對照組男39例，女24例；年齡52～71(62.01±7.18)歲；發(fā)病至治療時間3～18(9.74±2.68)h；NIHSS評分5～18(8.94±2.07)分。觀察組男35例，女28例；年齡41～73(57.84±7.19)歲；發(fā)病至治療時間4～19(9.69±2.71)h；NIHSS評分5～19(9.03±2.11)分。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]的相關(guān)診斷，并經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；(2)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表[5](NIHSS)評分在4分以上；(3)發(fā)病72 h內(nèi)入院，入院前未進(jìn)行相關(guān)治療；(4)發(fā)病時間在4 h以內(nèi)；(5)格拉斯哥昏迷評分[6](GCS)>9分；(6)患者家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對治療藥物過敏者；(2)腦出血患者；(3)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；(4)惡性腫瘤患者；(5)既往認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法 2組患者入院后均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]給予常規(guī)抗凝、抗血小板、降壓、腦保護(hù)、清除氧自由基等基礎(chǔ)治療。對照組在此基礎(chǔ)上加依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格：10毫克/支)30 mg以100 mL生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)完成滴注，2次/天。甘露醇注射液(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020780，規(guī)格：250 mL∶50 g/瓶)250 mL以10 mL/min的速度靜脈滴注，3次/天，連續(xù)7 d，7 d后將給藥速度下降至5 mL/min，2次/天，連續(xù)8 d。觀察組依達(dá)拉奉給藥劑量同對照組，同時前3 d給予對照組相同劑量的甘露醇治療，3 d后改用甘油果糖注射液(湖北康沁制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057101，規(guī)格：250 mL、甘油25 g、果糖125 g、氯化鈉225 g)250 mL靜脈滴注，2次/天，連續(xù)12 d。2組患者均在治療15 d后進(jìn)行療效評價。

1.3 評價指標(biāo) 比較2組患者臨床療效、神經(jīng)功能指標(biāo)、腦功能狀態(tài)、腦水腫體積及腎功能損傷指標(biāo)。(1)治療后15 d對2組患者進(jìn)行療效評價，顯效：NIHSS評分下降80%以上，CT檢查結(jié)果顯示水腫基本消失；有效：NIHSS評分下降45%～79%，CT檢查結(jié)果顯示水腫周圍呈低密度影；無效：NIHSS評分下降不足45%，CT檢查結(jié)果顯示腦室受壓或出現(xiàn)中線移位[7]。(2)神經(jīng)功能及腎功能損傷指標(biāo)：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血4 mL，以3 000 r/min流速離心15 min后分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法對神經(jīng)功能指標(biāo)(S100β、NSE及BDNF)及腎功能損傷指標(biāo)[(胱抑素C(Cys-C)、血清尿素氮(BUN)]進(jìn)行檢測。(3)腦功能狀態(tài)：采用美國Nicolet公司生產(chǎn)的NicoletOne Monitor型腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀對患者CSI值進(jìn)行監(jiān)測，分別在連接儀器后15、30、60 min時讀取CSI值并求其平均值，分別記錄治療前后患者CSI值。(4)腦水腫體積：治療前及療程結(jié)束后對患者進(jìn)行顱腦CT檢測，以多田公式估算腦水腫體積，公式如下：腦水腫體積(mL)=(π/6)×長×寬×層數(shù)[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為85.71%，高于對照組的69.84%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較 治療后2組患者S100β、NSE較治療前下降，BDNF較治療前升高，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者腦功能狀態(tài)及腦水腫體積比較 治療后2組患者CSI值均升高，腦水腫體積下降，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦功能狀態(tài)及腦水腫體積比較

2.4 2組患者腎功能指標(biāo)比較 治療后2組患者Cys-C及BUN水平均明顯升高，且對照組高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者腎功能指標(biāo)比較

3 討論

脫水降顱內(nèi)壓是急性腦梗死后腦水腫患者的主要治療方法，水腫能否得到有效控制將關(guān)系到患者的預(yù)后及演變，嚴(yán)重者甚至關(guān)系到患者的生命安全。甘露醇為目前應(yīng)用最廣的脫水劑，該藥物在使用后20 min即可有明顯的控制水腫效果，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，隨著用藥次數(shù)的增加，甘露醇脫水效果將逐漸減弱，同時因甘露醇脫水原理主要是滲透利尿的作用，在注射后可引起腎小管液流量增加而增加腎臟負(fù)擔(dān)，長期大劑量使用可引發(fā)腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、反跳性顱內(nèi)壓升高等副作用[9]。甘油果糖同樣為臨床常用脫水劑，與甘露醇不同的是其注射后經(jīng)血液進(jìn)入全身組織，與甘露醇相比滲透力更強、更持久且不引起電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷等并發(fā)癥，但該藥物起效較慢，因此有研究者[10]建議采用甘露醇與甘油果糖交替使用。目前關(guān)于甘露醇與甘油果糖交替使用聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死患者雖有相關(guān)報道，但指標(biāo)多以臨床觀察為主，客觀性不足，因此本資料旨在通過采用神經(jīng)功能指標(biāo)、腦功能狀態(tài)、腦水腫體積及腎功能損傷指標(biāo)等客觀指標(biāo)以進(jìn)一步證實該療法的療效[11]。

滲透性脫水劑為腦水腫的常用治療藥物，甘露醇可通過提高血漿膠體滲透壓促進(jìn)腦組織中水分進(jìn)入血管治療腦水腫，但受甘露醇自身性質(zhì)的限制僅有約10%的甘露醇可被吸收轉(zhuǎn)化，剩余90%的藥物則由腎臟直接代謝[12]。若長時間大劑量使用該藥物可引起腎小管液滲透壓上升而導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞腫脹、腎組織水腫，嚴(yán)重者甚至引起急性腎功能衰竭，因此臨床上使用甘露醇時在保證療效的前提下應(yīng)盡可能降低使用量。本研究中對照組采取使用7d后降低甘露醇使用量的方法，觀察組則采取甘油果糖與甘露醇交替使用，研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為85.71%，高于對照組的69.84%，治療后2組患者腦水腫體積均明顯下降，且觀察組變化幅度大于對照組；治療后2組患者Cys-C及BUN水平均明顯升高，且對照組升高幅度高于觀察組，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合甘油果糖與甘露醇交替使用有助于提高急性腦梗死后腦水腫患者療效且對腎功能損傷相關(guān)指標(biāo)影響更小。甘油果糖滲透壓高于機體血漿且給藥后可大部分被機體吸收而對腎臟的負(fù)擔(dān)較小，但甘油果糖起效時間較慢，因此先給予甘露醇以迅速控制患者顱內(nèi)壓再加以甘油果糖交替使用可使脫水效果更加持久且對患者腎功能影響更小[13]。

急性腦梗死后腦水腫患者治療腦神經(jīng)功能改善是關(guān)鍵，過去的研究多采用NIHSS等量表進(jìn)行評估缺乏客觀性指標(biāo)，本研究選取S100β、NSE及BDNF作為客觀指標(biāo)對患者腦神經(jīng)功能進(jìn)行評價，S100β由星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所分泌，具有神經(jīng)生長因子樣作用，正常情況下S100 β水平較低，當(dāng)顱腦損傷時S100β水平顯著升高；NSE為神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)呼吸作用中起關(guān)鍵作用的酶，廣泛存在于腦組織及其它外周神經(jīng)細(xì)胞，當(dāng)腦部缺血缺氧損傷時可引起外周血中NSE水平升高；BDNF為神經(jīng)營養(yǎng)因子的一種，在大腦海馬區(qū)及皮質(zhì)中均有高表達(dá)，可促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育、維持神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)元的生長及修復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示：治療后2組患者S100β、NSE較治療前下降，BDNF較治療前升高，觀察組變化幅度大于對照組，可能與依達(dá)拉奉可有效清除缺血周邊及缺血再通部位所產(chǎn)生的氫氧根離子而抑制神經(jīng)功能障礙有關(guān)，同時該藥物可有效延遲神經(jīng)細(xì)胞凋亡保護(hù)患者神經(jīng)功能。觀察組采用甘油果糖與甘露醇交替使用的方法可增強并延長脫水效果，有效促進(jìn)腦占位解除，減少對腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，改善上述神經(jīng)因子的釋放。近年研究[15]證實，采用腦功能監(jiān)測儀可以數(shù)字化、量化描述腦功能損傷情況，為臨床救治提供客觀的依據(jù)，本研究結(jié)果顯示：治療后2組患者CSI值均顯著升高，且觀察組變化幅度大于對照組。急性腦梗死后腦水腫治療過程中盡快消除水腫及保護(hù)神經(jīng)功能是治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，甘露醇、甘油果糖交替治療可有效改善腦水腫，但對于氧自由基損傷的治療效果并不明顯，依達(dá)拉奉為強效抗氧化劑，可介入并捕獲羥自由基活性抗氧劑，抑制黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤氧化酶活性，同時還可有效減輕花生四烯酸所引起的腦水腫，防止脂質(zhì)過氧化物引起的氧化損害，清除自由基并抑制脂質(zhì)過氧化作用，同時還可延遲神經(jīng)元死亡保護(hù)腦細(xì)胞，與脫水治療聯(lián)合使用達(dá)到協(xié)同作用增強療效，保護(hù)患者腦功能。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合甘露醇、甘油果糖交替治療較依達(dá)拉奉聯(lián)合甘露醇治療可明顯提高急性腦梗死后腦水腫患者療效，改善患者神經(jīng)功能及腦功能，縮小腦水腫體積且對腎功能損傷指標(biāo)影響更小。