李珂，陸成全，王健，王爽

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開(kāi)展主要是為了向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的開(kāi)展有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展[1]。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出的堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本路徑，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是把我國(guó)基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全體居民提供的主要載體[2]。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好地維護(hù)國(guó)民健康的重要途徑[3]。錦州市作為國(guó)家的三、四線城市，其人口特征具有一定代表性，為了解此類城市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的現(xiàn)狀及影響因素，在錦州市松山新區(qū)社區(qū)進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，旨在為全國(guó)同級(jí)別城市推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 2017年3-6月，采用便利抽樣方式對(duì)錦州市松山新區(qū)凌南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)半徑輻射人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共包含11個(gè)社區(qū)（錦繡社區(qū)、寶地社區(qū)、橋南社區(qū)、吉祥社區(qū)、西里社區(qū)、商大里社區(qū)、果園社區(qū)、德新社區(qū)、東湖社區(qū)、渤大社區(qū)和德富里社區(qū)），服務(wù)半徑為3公里，總服務(wù)人口數(shù)為10．8萬(wàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在社區(qū)服務(wù)半徑內(nèi)居住時(shí)間≥6個(gè)月的常住人口；自身及其照護(hù)者愿意配合問(wèn)卷調(diào)查且能夠完成調(diào)查。

1．2 調(diào)查方法 對(duì)調(diào)查工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，制訂調(diào)查規(guī)范和說(shuō)明，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中涉及的條目進(jìn)行詳細(xì)講解。調(diào)查方法采用門診、入戶和電話等多種形式。調(diào)查過(guò)程中，原則上由參與人員自行填寫，中心工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解。對(duì)于部分人群，因閱讀障礙、肢體癱瘓等無(wú)力完成調(diào)查問(wèn)卷者，由工作人員現(xiàn)場(chǎng)采用問(wèn)答式方法完成問(wèn)卷填寫。問(wèn)卷回收在調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)無(wú)誤后，確定無(wú)漏項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤后進(jìn)行回收。對(duì)于亂填、不認(rèn)真作答等情況，錄入時(shí)予以剔除。

對(duì)社區(qū)居民的問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：①居民的一般情況：年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、個(gè)人月收入；②居民健康狀況：健康還是患病，以及具體患?。▊魅静?、腫瘤、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科或產(chǎn)科疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、其他）；③居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度：選項(xiàng)包括“完全不了解”“聽(tīng)說(shuō)過(guò)”“一般了解”“非常了解”；④居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳知曉情況：選項(xiàng)包括“沒(méi)有宣傳過(guò)”“不清楚”“宣傳過(guò)”，調(diào)查者接受過(guò)任何形式的宣傳包括電話、口頭、文件等就認(rèn)為宣傳過(guò)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用epidata 3．1進(jìn)行問(wèn)卷錄入，采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)被調(diào)查者是否愿意簽約家庭醫(yī)生分為有意愿組和無(wú)意愿組，比較兩組調(diào)查表中各項(xiàng)指標(biāo)的差異，并對(duì)影響簽約意愿的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 調(diào)查居民的基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷2500份，回收問(wèn)卷2432份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷數(shù)為2266份，本次調(diào)查的有效應(yīng)答率為90．6%。調(diào)查人群中1626例（71．8%）有意愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，640例（28．2%）無(wú)意愿簽約。其他詳細(xì)基本情況見(jiàn)表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的單因素分析[單位：例（%）]

進(jìn)一步調(diào)查無(wú)意愿簽約人群原因，結(jié)果顯示，“擔(dān)心醫(yī)生泄露個(gè)人隱私”260例（11．5%）、“覺(jué)得對(duì)于本人健康沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的幫助”206例（9．1%）、“每年都在其他醫(yī)院體檢、覺(jué)得沒(méi)有必要”97例（4．3%）、“覺(jué)得醫(yī)生經(jīng)常打電話給本人，是一種負(fù)擔(dān)”74例（3．3%）、“其他原因”3例（0．1%）。

健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，自評(píng)健康為2165例（95．5%），患病共101例（4．5%），其中傳染病16例（0．7%）、腫瘤14例（0．6%）心血管疾病36例（1．6%）、呼吸系統(tǒng)疾病19例（0．8%）、消化系統(tǒng)疾病17例（0．8%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾病5例（0．2%）、婦科或產(chǎn)科疾病8例（0．4%）、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病7例（0．3%）。

2．2 社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的單因素分析年齡、職業(yè)、文化程度、個(gè)人月收入、對(duì)簽約服務(wù)的了解程度及接受簽約服務(wù)的宣傳程度不同的社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別、健康狀況、婚姻狀況不同的社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．3 影響家庭醫(yī)生簽約的多因素分析 以是否有意愿簽約為因變量（賦值：無(wú)意愿=0，有意愿=1），以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，對(duì)職業(yè)和宣傳程度設(shè)置啞變量，其余設(shè)置為連續(xù)變量。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、了解程度、職業(yè)和宣傳程度是社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的影響因素；不同職業(yè)分析顯示，行政事業(yè)單位工作居民簽約意愿是其他工作居民的1．323倍；而宣傳程度分析顯示，接受過(guò)宣傳的居民簽約意愿為沒(méi)有接受宣傳的3．206倍，而不清楚的居民簽約意愿為沒(méi)有接受過(guò)宣傳居民的0．571倍（表2）。

3 討論

目前我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普遍存在居民利用率低的問(wèn)題。特別在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)緩慢地區(qū)難以推廣?，F(xiàn)今關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究大多集中于我國(guó)一線城市，其簽約服務(wù)取得的經(jīng)驗(yàn)難以推廣到三、四線城市[4-6]。本研究的人群是我國(guó)三、四線城市試點(diǎn)地區(qū)接受過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的居民，以期望發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)緩慢地區(qū)的社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的影響因素，從而提高這些地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民利用率。2016年6月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》在2020年要達(dá)到全人群的覆蓋。本研究中對(duì)于簽約人群簽約意愿的調(diào)查和分析，有著重要的指導(dǎo)意義。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的二分類Logistic回歸分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)簽約意愿的影響最大，尤其60～74歲人群中有意愿簽約者占90．5%。我國(guó)社會(huì)正逐步進(jìn)入老齡化，特別在三、四線城市，老齡化程度相對(duì)于一線城市要快，隨年齡增加老年人疾病患病率增加，故對(duì)醫(yī)療資源的需求程度也越來(lái)越高。面對(duì)逐步的老齡化社會(huì)，社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐步增加，所以簽約家庭醫(yī)生、合理利用醫(yī)療資源成為當(dāng)下亟待解決的問(wèn)題[7]，提高家庭醫(yī)生服務(wù)居民利用率，更容易實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療干預(yù)[8]。針對(duì)調(diào)查中的職業(yè)因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以“其他”職業(yè)作為參照，行政事業(yè)單位工作的社區(qū)居民簽約意愿較高，行政事業(yè)單位職工通過(guò)不同渠道獲取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的知識(shí)更多，更了解各類新醫(yī)改方面政策及其益處，更有意愿簽約。居民的文化程度在大學(xué)?？萍耙陨系?，其解讀和接受新知識(shí)、新政策及新事物的能力強(qiáng)，可以看到更長(zhǎng)遠(yuǎn)的益處，故更有意愿簽約。在本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)宣傳程度影響簽約意愿，選擇“宣傳過(guò)”的人群簽約意愿明顯增高，是選擇“沒(méi)有宣傳過(guò)”人群的3．206倍，提示擴(kuò)大宣傳是提高簽約意愿的有效途徑。而選擇“不清楚”的人群簽約意愿也低，分析其很大原因在于三、四線城市基層醫(yī)療的服務(wù)方式和技術(shù)水平在制度實(shí)施初期還達(dá)不到居民的預(yù)期值，故居民不關(guān)心社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生宣傳，不信任社區(qū)醫(yī)療。有調(diào)查研究顯示居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度會(huì)影響簽約家庭醫(yī)生的意愿[9]，這與本次研究結(jié)果相符，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度高，更有意愿簽約。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)無(wú)意愿簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約存在一定的顧慮。原因：第一，不了解“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康服務(wù)為主要內(nèi)容的一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，是對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行生命全周期的照顧”[10]。對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，讓居民了解簽約服務(wù)內(nèi)容，了解自己能得到的益處。第二，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可程度較低，無(wú)論人力資源、醫(yī)療設(shè)備、診療環(huán)境、藥品種類等基層醫(yī)院都無(wú)法與“大醫(yī)院”相比[11]。對(duì)此，可采用三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生“組隊(duì)”的方式組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，提高基層醫(yī)生的診療水平，解決制度實(shí)施初期家庭醫(yī)生人力資源不足、技術(shù)水平欠佳的問(wèn)題；而且，這種“組隊(duì)”的方式在必要時(shí)，還可以幫助居民順利地轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，從而提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可程度[12]。

綜上所述，通過(guò)試點(diǎn)地區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的影響因素分析，在我國(guó)三、四線城市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，居民簽約意愿受到年齡、職業(yè)、文化程度、了解程度、宣傳程度的影響，綜合分析提示在未來(lái)工作中應(yīng)該采取有針對(duì)性多層次多元化的宣傳，提高宣傳力度，多渠道的讓居民了解真實(shí)的基層醫(yī)療現(xiàn)狀；著重提高基層醫(yī)生的診療水平，從而增加居民信任感和認(rèn)可度，讓居民愿意簽約，提高簽約利用率。本研究有一定局限性，是對(duì)錦州市的試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展的，錦州市人口數(shù)將近300萬(wàn)，本次調(diào)查的人數(shù)相對(duì)較少，采取的抽樣調(diào)查方式為非隨機(jī)抽樣的便利抽樣調(diào)查，研究結(jié)果有一定的偏倚，未來(lái)需針對(duì)全市居民特征進(jìn)行劃分，采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，以期獲得更有說(shuō)服力的結(jié)論。

【點(diǎn)睛】本研究顯示，年齡、文化程度、了解程度、職業(yè)和宣傳程度是社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的影響因素，提示可以針對(duì)性加大宣傳力度來(lái)提高居民簽約意愿。