王一飛，薛 鋒

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常以手術(shù)為主，根據(jù)患者損傷程度、骨折類型和身體情況選擇合適的手術(shù)方式。目前關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折通常采用經(jīng)典外側(cè)擴(kuò)大L形入路聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，但該術(shù)式對足外側(cè)壁血供破壞較多，術(shù)后并發(fā)癥較多。2014年1月～2017年1月，我科采用跗骨竇入路微型鋼板和經(jīng)典外側(cè)擴(kuò)大L形入路聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療90例跟骨閉合骨折患者，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；② 既往無足部或足踝部手術(shù)病史；③ 無下肢血栓閉塞性脈管炎和糖尿病等影響骨折愈合的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放跟骨骨折；② 合并其他部位骨折；③ 不能積極配合治療、依從性差的患者；④ 孕婦和哺乳期婦女；⑤ 血液性疾病和惡性腫瘤患者。本組90例，按照手術(shù)方式不同分為觀察組(采用跗骨竇入路微型鋼板治療，45例)和對照組(采用經(jīng)典外側(cè)擴(kuò)大L形入路聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，45例)。① 觀察組：男34例，女11例，年齡18～60(36.14±2.35)歲。傷后至手術(shù)時間1～12(7.35±1.35)d。Sanders分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型26例。② 對照組：男36例，女9例，年齡18～60(36.75±1.98)歲。傷后至手術(shù)時間1～12(7.48±1.29)d。Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法患者術(shù)前予以抬高患肢、冷敷等治療，待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療。腰麻下手術(shù)，氣囊止血，患者側(cè)臥位。① 對照組：采用L形切口，先取縱向切口，自外踝上方4 cm處開始到外踝下方2.5 cm處；然后改為水平切口，兩切口呈現(xiàn)120°弧，前方到達(dá)第5趾骨表面。切開皮膚、皮下，直達(dá)跟骨外側(cè)壁。顯露骨折部位及跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)，最后恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，骨折完全復(fù)位后，選擇合適的鋼板預(yù)彎后，緊貼跟骨外側(cè)壁置入，必要時可以植入人工骨，以螺釘固定骨塊，逐層縫合。② 觀察組：術(shù)前進(jìn)行微型鋼板塑形。采用跗骨竇小切口入路，切口長4～6 cm。用克氏針恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，然后放置微型鋼板在跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)邊緣，采用排釘技術(shù)分別置入鎖定螺釘，拔除克氏針。其余步驟同對照組。兩者患者術(shù)后4～6 h采用去枕平臥，抬高患肢30°，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后根據(jù)踝關(guān)節(jié)的情況采取不負(fù)重鍛煉，術(shù)后2周開始下床活動，患肢不負(fù)重運動。術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步扶拐負(fù)重運動，6～9個月內(nèi)不能從事重體力勞動。

1.3評價指標(biāo)① 臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、全足負(fù)重時間、住院時間、骨折愈合時間。② 術(shù)后4個月跟骨長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角。采用AOFAS踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)對踝與后足功能和對線進(jìn)行評分。③ 術(shù)前和術(shù)后4個月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻和內(nèi)翻角的變化。④ 術(shù)后4個月，根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價。⑤ 并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～30(14.29±2.15)個月。

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、全足負(fù)重時間、住院時間和骨折愈合時間觀察組短(少)于對照組(P≤0.001)。

2.2 兩組跟骨測量指標(biāo)、踝與后足功能和對線評分比較見表2。術(shù)后4個月，觀察組的跟骨長度、高度、B?hler角、Gissane角、踝與后足功能評分明顯高于對照組，而跟骨寬度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組踝與后足對線評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻角比較見表3。兩組術(shù)前踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4個月，兩組踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸較術(shù)前明顯提高(P<0.01)，而外翻、內(nèi)翻角較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，觀察組角度的升高或者降低水平較對照組更為明顯(P<0.001)。

2.4 兩組療效比較見表4。術(shù)后4個月根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組(χ2=4.712，P<0.05)。

2.5 兩組并發(fā)癥比較觀察組皮瓣壞死1例，切口感染2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%；對照組皮瓣壞死5例，切口感染6例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.89%。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(χ2=4.641，P<0.05)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后4個月跟骨測量指標(biāo)、踝和后足功能及對線比較

表3 兩組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻角比較

與術(shù)前比較：**P<0.01

表4 兩組術(shù)后4個月療效比較(例)

與對照組比較：*P<0.05

2.6 典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 L形入路治療跟骨骨折的優(yōu)、缺點跟骨是最大的跗骨，體部由于骨小梁較少，容易產(chǎn)生骨折。對于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，采用閉合復(fù)位達(dá)不到理想效果，一般采用切開復(fù)位和內(nèi)固定治療[1-2]。手術(shù)的目的是恢復(fù)跟骨的長、寬、高，糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，對距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行重建，并術(shù)后指導(dǎo)早期功能鍛煉。跟骨骨折以往采用L形切口入路，其優(yōu)點為[3]：一定程度保護(hù)了軟組織的血液供應(yīng)，減少了對腓腸神經(jīng)損傷；手術(shù)切口足夠大，便于骨折復(fù)位的評估；暴露空間足夠廣泛，有利于放置鋼板。但其缺點較明顯[3]：骨折部位暴露明顯，但關(guān)節(jié)面顯露不夠明顯；創(chuàng)面剝離過于廣泛，影響跟骨血液供應(yīng)，容易出現(xiàn)皮瓣壞死和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折已經(jīng)成為研究的熱點。

圖1 觀察組患者，男，46歲，右側(cè)跟骨骨折，SandersⅡ型A.術(shù)前側(cè)、軸位X線片，顯示右側(cè)跟骨骨折；B.跗骨竇入路微型鋼板治療術(shù)后側(cè)、軸位X線片，顯示對位對線良好圖2 對照組患者，女，55歲，左側(cè)跟骨骨折，SandersⅡ型A.術(shù)前側(cè)、軸位X線片，顯示左側(cè)跟骨骨折；B.經(jīng)典外側(cè)擴(kuò)大L形入路聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)后側(cè)、軸位X線片，顯示對位對線良好

3.2 跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折的優(yōu)勢本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間、術(shù)后全足負(fù)重時間、住院時間和骨折愈合時間均明顯縮短，說明跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折具有明顯的優(yōu)勢。術(shù)后跟骨長度、高度、B?hler角、Gissane角、踝與后足功能觀察組均明顯優(yōu)于對照組，說明跗骨竇入路微型鋼板內(nèi)固定治療更有利于跟骨骨折的恢復(fù)。跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折更有利于患者術(shù)后鍛煉和功能恢復(fù)，其主要原因與術(shù)式本身優(yōu)點有一定的聯(lián)系[4-5]：① 切口小，血液供應(yīng)破壞也較小，降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率，便于術(shù)后康復(fù)；② 手術(shù)時間短，減少了軟組織的損傷；③ 暴露范圍精確，有利于放置微型鋼板；④ 一般無需植骨；⑤ 小切口聯(lián)合微型鋼板減少了對腓側(cè)肌腱和腓腸神經(jīng)的刺激，降低了術(shù)后發(fā)生局部頑固性疼痛、肌腱炎和皮瓣壞死的可能性；⑥ 將脛骨平臺骨折使用的排釘技術(shù)應(yīng)用到跟骨，保證距下關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，有利于患者的早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時避免了后期關(guān)節(jié)面的塌陷，對于跟距關(guān)節(jié)的軟骨具有修復(fù)和重建的作用。因此，跗骨竇入路微型鋼板在保證骨折復(fù)位和內(nèi)固定質(zhì)量的同時，減少了手術(shù)引起的并發(fā)癥，對于SandersⅡ和Ⅲ型骨折患者能夠取得較好的臨床療效。

3.3 跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折的注意事項[6-10]① 僅適用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折,而對于Ⅲ型骨折,骨折移位較大，關(guān)節(jié)面粉碎，修復(fù)難度增大，故需要謹(jǐn)慎選擇該手術(shù)方式，必要時擴(kuò)大切口，增加螺釘，術(shù)前行CT檢查，重建骨折部位，了解骨折的粉碎程度，明確骨折類型，并且對術(shù)者技術(shù)要求較高。② 對于后關(guān)節(jié)面必須通過排釘技術(shù)予以固定。③ 建議患者術(shù)后早期功能鍛煉。

綜上所述，跗骨竇入路微型鋼板治療跟骨骨折住院時間短，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，療效顯著。