唐承杰，李 峰，秦 思，賈軍鋒，樂(lè)勁濤，杜 丹，易 松

后踝具有增加脛距關(guān)節(jié)面、限制后踝向后移位、穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的作用，后踝骨折處理不當(dāng)可以引起踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、疼痛、功能障礙等問(wèn)題。本研究對(duì)四川省骨科醫(yī)院2014年7月～2016年12月收治的87例老年后踝骨折患者資料進(jìn)行分析，比較空心釘及鋼板內(nèi)固定治療的效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組87例，男32例，女55例，年齡70～89歲。均為低能量損傷，且為累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折。手術(shù)指針為累及后踝≥1/4，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位>2 mm，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。骨密度檢測(cè)提示：骨質(zhì)疏松37例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松45例，骨量正常5例。依據(jù)內(nèi)固定方式不同將患者分為空心釘組和鋼板組。① 空心釘組：48例，男19例，女29例，年齡70～88(77.94±9.13)歲；② 鋼板組：39例，男13例，女26例，年齡70～89(78.88±8.26)歲。兩組患者性別比例、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備檢查血常規(guī)等指標(biāo)評(píng)估患肢隱匿性出血情況；對(duì)合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭的患者予以對(duì)癥治療。跟骨結(jié)節(jié)骨牽引協(xié)助復(fù)位，予以踝關(guān)節(jié)消腫治療。完善X線(xiàn)、CT+三維重建檢查，了解骨折復(fù)位情況，評(píng)估踝關(guān)節(jié)皮膚條件；依據(jù)骨折端情況適時(shí)調(diào)整牽引重量及力線(xiàn)。傷后至手術(shù)時(shí)間為4～14 d。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。① 空心釘組：常規(guī)入路，先固定外踝及內(nèi)踝；再于踝關(guān)節(jié)前方做一小切口，分離軟組織，后踝骨折塊復(fù)位后置入1～3枚空心釘。② 鋼板組：先固定外踝及內(nèi)踝，再固定后踝。后踝固定多選用后外側(cè)切口，在腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣之間縱向切開(kāi)皮膚，暴露后踝骨折，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，清除骨折端嵌入軟組織，給予鋼板固定。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染72 h(傷口情況欠佳者延長(zhǎng)使用)。術(shù)后依據(jù)具體病情及影像復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后6～8周開(kāi)始扶拐下地部分負(fù)重行走，3～4個(gè)月后完全負(fù)重行走。隨訪(fǎng)觀察術(shù)后3周并發(fā)癥情況，術(shù)后12個(gè)月采用AOFAS 評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、足部對(duì)線(xiàn)評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間12～18(15.12±3.72)個(gè)月。骨折均愈合，術(shù)后無(wú)切口感染、骨不連、內(nèi)固定切出及斷釘。術(shù)后3周并發(fā)癥(肺部感染、尿路感染等)鋼板組15例，空心釘組9例，發(fā)生例數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，足部對(duì)線(xiàn)評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者滿(mǎn)意率空心釘組和鋼板組分別為97.9%(47/48)、94.9%(37/39)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 老年踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療較非手術(shù)治療效果更佳[1-2]，然而對(duì)于老年后踝骨折的固定方式并未達(dá)成共識(shí)。老年患者圍手術(shù)期管理復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)方式難以取舍，骨質(zhì)疏松使手術(shù)過(guò)程變得更加復(fù)雜。Richard et al(2002年) 研究發(fā)現(xiàn)年齡>50歲，40%的女性和14%的男性存在骨質(zhì)疏松骨折的高危因素。骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折患者的全身骨量減少，骨骼微結(jié)構(gòu)異常[3]，骨骼剛度降低，對(duì)內(nèi)固定物的把持力下降，可能造成內(nèi)固定物松脫或者骨折塊再移位。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分、足部對(duì)線(xiàn)評(píng)分比較[分，

圖1 患者，女，75歲，左踝關(guān)節(jié)骨折A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示后踝及外踝骨折，外踝向后、向外側(cè)移位，后踝累及1/3，骨折塊分離移位；B.行鋼板固定術(shù)后X線(xiàn)片，顯示后踝及外踝骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)較好

圖2 患者，女，78歲，右踝關(guān)節(jié)骨折A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示三踝骨折；B.行空心釘固定后踝術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)可

3.2 手術(shù)內(nèi)固定后踝為下脛腓聯(lián)合附著點(diǎn)，其與外踝共同維持下脛腓、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[4]，其中下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。后踝骨折導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合后韌帶失去有力的附著點(diǎn)，造成踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)[5]，致使后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等。Papachristou et al(2003年)研究踝關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷，認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面應(yīng)力主要集中在中央2/4，而關(guān)節(jié)面的后1/4幾乎不承受負(fù)荷。骨折波及范圍超過(guò)踝關(guān)節(jié)1/4，則意味著踝關(guān)節(jié)承受負(fù)荷的關(guān)節(jié)面減少，單位面積承受的壓力增大，關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力的中心將會(huì)向前和內(nèi)側(cè)移位。Tejwani et al[6]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)后踝骨折塊的復(fù)位對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而言，比下脛腓聯(lián)合韌帶的作用更加值得信賴(lài)，因?yàn)楹篚卓梢詾橄旅勲杼峁?0%的剛度，后踝骨折塊復(fù)位對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有極大輔助作用。

術(shù)中應(yīng)先復(fù)位固定外踝及內(nèi)踝，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)處于穩(wěn)定的狀態(tài)，再使用克氏針經(jīng)過(guò)前路臨時(shí)固定后踝骨折塊，空心釘微創(chuàng)固定后踝，因?yàn)橄旅勲杪?lián)合后韌帶及跟腱的限制作用，使拉力螺釘加壓作用得以保證。但對(duì)于置入螺釘?shù)拈L(zhǎng)度需要仔細(xì)測(cè)量，使用旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)進(jìn)行多角度透視、確保一次性成功置入螺釘，避免對(duì)骨質(zhì)疏松部位的反復(fù)操作，刺激產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷等風(fēng)險(xiǎn)。王旭 等[7]在對(duì)骨質(zhì)疏松后踝骨折內(nèi)固定術(shù)后正常步態(tài)生物力學(xué)研究后指出，踝關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，骨折面積超過(guò)1/3且骨折塊的高度>19.3 mm，螺釘固定組及鋼板固定組都表現(xiàn)出較大位移，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩組老年患者術(shù)后均骨折愈合，無(wú)骨折再移位，考慮可能與老年患者低能量外傷導(dǎo)致后踝骨折塊較小有關(guān)。

3.3 術(shù)后鍛煉老年骨折患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，消化道吸收功能較年輕患者弱，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是軟骨痂向硬骨痂轉(zhuǎn)變所用的時(shí)間可能更長(zhǎng)。故術(shù)后應(yīng)注意定期攝X線(xiàn)片復(fù)查，并遵醫(yī)生指導(dǎo)行功能鍛煉。

本研究中，術(shù)后12個(gè)月的AOFAS 評(píng)分、VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)空心釘組均優(yōu)于鋼板組，考慮主要因?yàn)殇摪褰M患者術(shù)中創(chuàng)傷較大，且鋼板在后踝對(duì)周?chē)浗M織產(chǎn)生刺激[8]，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛，故拒絕行更多的功能鍛煉。但是本研究未對(duì)兩組患者累及后踝的面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)樣本量較少，遠(yuǎn)期療效還需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。