宋澤輝

腓骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)Danis-Weber分型方法[1]主要分為Weber A、B、C 3種類型。對(duì)于無(wú)移位或輕度移位但可以復(fù)位并能保持穩(wěn)定的Weber A型腓骨遠(yuǎn)端骨折，多數(shù)患者采用非手術(shù)治療可獲得滿意療效。但對(duì)于移位明顯、復(fù)位后不能保持穩(wěn)定，存在明顯移位傾向的不穩(wěn)定的Weber A型腓骨遠(yuǎn)端骨折，目前臨床仍主張手術(shù)治療[2]，以避免發(fā)生骨折畸形愈合、腓骨短縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2014年5月～2018年2月，我科對(duì)48例Weber A型腓骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用腓骨鉤鋼板、克氏針張力帶、Herbert螺釘內(nèi)固定治療，筆者對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18歲；② 明確診斷為腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折，Weber A型骨折；③ 接受并能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 病理骨折和(或)陳舊骨折；② 既往有踝部手術(shù)史；③ 伴有踝部血管、神經(jīng)、肌腱損傷；④ 中途失訪。

1.2 病例資料本組48例，男29例，女19例，年齡20～68(43.22±9.25)歲。致傷原因：交通傷10例，扭傷23例，跌傷15例。受傷部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例。單純腓骨遠(yuǎn)端骨折26例，合并內(nèi)踝骨折22例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉。患者仰臥位。上氣囊止血帶。取外踝處縱向切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露復(fù)位固定骨折斷端。合并內(nèi)踝骨折的患者，根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)，分別選擇克氏針張力帶、Herbert螺釘或腓骨鉤鋼板固定。① 克氏針張力帶固定15例：骨折復(fù)位后取2枚? 1.2 mm克氏針垂直骨折線平行或交叉固定，然后在骨折上方采用克氏針橫向鉆孔，選擇1根? 0.6 mm鋼絲穿過(guò)骨孔繞過(guò)克氏針尾端交叉呈8字形固定，抽緊鋼絲加壓后剪斷鋼絲及克氏針，行尾端折彎埋頭處理。② Herbert螺釘固定16例：骨折斷端復(fù)位后取2～3枚導(dǎo)針垂直骨折線固定，C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況和導(dǎo)針位置、長(zhǎng)度，然后順導(dǎo)針鉆孔及開(kāi)口擴(kuò)孔，擰入1～2枚? 3.2 mm的Herbert螺釘，并行螺釘尾端埋頭處理。③ 腓骨鉤鋼板固定17例：復(fù)位骨折，糾正腓骨短縮、橫向移位和旋轉(zhuǎn)畸形，克氏針臨時(shí)固定后放置腓骨鉤鋼板，將鋼板遠(yuǎn)端尖鉤插入外踝尖骨質(zhì)，先滑動(dòng)孔螺釘固定，維持外踝軸線向外10°～15°，然后再置入其他螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予預(yù)防感染及消腫治療。切口疼痛緩解后即開(kāi)始指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后10～12周影像學(xué)檢查證實(shí)骨折愈合后方可下地負(fù)重行走。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)定① 術(shù)后并發(fā)癥：主要包括切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折移位。 ② 不同內(nèi)固定患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。③ 末次隨訪采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者切口均一期愈合，無(wú)感染及皮膚壞死?；颊呔@得隨訪，時(shí)間10～26個(gè)月。骨折均順利愈合，未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失和內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。末次隨訪根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例，良27例，可1例。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸8°～19°，跖屈28°～46°。不同內(nèi)固定患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AOFAS踝-后足功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3種內(nèi)固定方式的典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 Weber A型腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方式的選擇Weber A型骨折位置較低，且由于外側(cè)韌帶的牽拉，多為不穩(wěn)定性骨折。研究報(bào)道[3-4]，外踝短縮和外翻角的變化都會(huì)引起踝穴間隙的改變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，重建腓骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)、維持外踝的長(zhǎng)度及力線具有重要意義。故對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨折的固定不僅需要提供良好的支撐力和維持正常的外翻角度，而且需提供良好的抗壓及抗扭轉(zhuǎn)能力。筆者認(rèn)為，在內(nèi)固定的選擇上，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨質(zhì)特點(diǎn)和局部皮膚軟組織情況綜合考慮，選擇合理的內(nèi)固定方式。對(duì)于外踝尖撕脫性骨折且骨折塊較小者，螺釘和鋼板固定較困難，主要選擇克氏針張力帶固定；對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端骨折塊相對(duì)偏大和完整者，克氏針張力帶、Herbert螺釘及腓骨鉤鋼板均可選擇。本組患者采用克氏針張力帶固定15例，Herbert螺釘固定16例，腓骨鉤鋼板固定17例，均獲得滿意療效。

3.2 各種固定方式的優(yōu)、缺點(diǎn)Herbert螺釘固定主要有切口小、操作簡(jiǎn)單、骨膜剝離少、可使骨折斷端產(chǎn)生雙向加壓作用以及螺釘尾端埋頭處理避免干擾軟組織等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于伴有外踝皮膚軟組織挫傷患者，可降低皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)。此外，內(nèi)固定取出也較克氏針張力帶和腓骨鉤鋼板更為簡(jiǎn)單，僅需局部麻醉下小切口取出螺釘，創(chuàng)傷小，且無(wú)需再次住院?？耸厢槒埩榻?jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)為抗扭轉(zhuǎn)及拉伸力量可靠，治療費(fèi)用低。主要不足之處為克氏針及鋼絲尾端刺激軟組織，給患者帶來(lái)疼痛不適感；當(dāng)患者骨質(zhì)疏松明顯時(shí)，克氏針容易松動(dòng)發(fā)生復(fù)位丟失。腓骨鉤鋼板優(yōu)勢(shì)在于：① 鋼板遠(yuǎn)端解剖型鉤狀設(shè)計(jì)，不僅與外踝尖端膨大處相匹配，符合外踝形態(tài)，而且鋼板設(shè)計(jì)有13°外翻角，可防止外踝內(nèi)移和外翻，術(shù)中無(wú)需再預(yù)彎，操作簡(jiǎn)便，可減少手術(shù)時(shí)間。② 鋼板遠(yuǎn)端尖鉤配合遠(yuǎn)端螺釘環(huán)抱骨塊形成多平面立體固定，穩(wěn)定性更可靠，具有較高的抗扭轉(zhuǎn)性能，必要時(shí)還可通過(guò)鉤底部的螺釘孔使用長(zhǎng)螺釘配合鋼板起到髓內(nèi)固定作用，是粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者的理想選擇。不足之處為材料費(fèi)用高，內(nèi)固定取出時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較螺釘和克氏針張力帶大。

表1 不同內(nèi)固定方式的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷骨折塊大小和形態(tài)、是否存在外踝皮膚軟組織挫傷和骨質(zhì)疏松。② 選擇Herbert螺釘固定時(shí)，骨折復(fù)位后先用2枚及以上導(dǎo)針固定，然后再擰入Herbert螺釘，以免發(fā)生骨折塊旋轉(zhuǎn)，并應(yīng)保證螺釘前端螺紋全部過(guò)骨折線，使骨折斷端產(chǎn)生雙向加壓作用。③ 應(yīng)注意對(duì)Herbert螺釘、克氏針及鋼絲的尾端進(jìn)行埋頭處理，減少軟組織干擾。④ 腓骨鉤鋼板安放時(shí)位置不能過(guò)低，注意保持與外踝尖端膨大處緊密貼附和維持外踝軸線向外10°～15°。粉碎性骨折復(fù)位困難時(shí)，可先于鋼板滑動(dòng)孔鉆孔擰入螺釘臨時(shí)固定。利用韌帶間接復(fù)位技術(shù)，將粉碎性骨塊推移入腓骨鉤板的膨大區(qū)域，然后再提拉和縱向牽拉骨塊與鋼板，以恢復(fù)外踝正常長(zhǎng)度和外翻角。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為，在Weber A型腓骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨質(zhì)特點(diǎn)和局部皮膚軟組織情況綜合考慮，合理選擇內(nèi)固定方式，可以獲得良好的臨床療效。但本研究也存在樣本量小、隨訪時(shí)間短、為回顧性分析等不足之處。