李國勝，邊朝輝，劉明禮

在治療脛骨遠(yuǎn)端AO-A型骨折的諸多方法中，鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定為常用的兩種方式。2005年1月～2017年12月,我們對采用鋼板和髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方式治療的79例脛骨遠(yuǎn)端AO-A型骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 脛骨遠(yuǎn)段干骺端以上的AO-A型骨折；② 應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定解剖鋼板或髓內(nèi)釘固定者；③ 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重開放骨折不適于內(nèi)固定者；② 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折嚴(yán)重需撬撥、植骨者；③ 血管、神經(jīng)損傷者。

1.2 病例資料本組79例，男42例，女37例，年齡20～69歲。閉合骨折77例，開放骨折2例(均為GustiloⅠ型)。致傷原因：交通事故傷53例，砸傷5例，摔傷21例。骨折AO分型：A1型31例，A2型38例，A3型10例。按內(nèi)固定方式將患者分為鋼板組和髓內(nèi)釘組。① 鋼板組：采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定，45例，男 23例，女 22例，年齡24～69(46.44±13.49)歲；骨折AO分型：A1型17例，A2型21例，A3型7例；前外側(cè)鋼板固定31例、內(nèi)側(cè)鋼板固定14例。② 髓內(nèi)釘組：采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，34例，男 19例，女15例，年齡20～67(41.56±12.33)歲；AO骨折分型：A1型14例，A2型17例，A3型3例。兩組患者性別比、年齡及骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)時間均為受傷后2周內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位。① 鋼板組：如合并腓骨下段骨折，先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。脛骨骨折根據(jù)入路不同分為前外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路在平行于脛骨前緣外側(cè)旁開5 mm做縱向切口，向下延伸到脛骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)面處弧向內(nèi)踝方向。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路取脛骨下段內(nèi)側(cè)中間直切口，切口指向內(nèi)踝尖的方向。切開皮膚、皮下，于骨膜下向兩側(cè)輕柔地分離暴露骨折端。在剝離過程中，盡可能減少骨膜剝離。骨折端復(fù)位后，分別給予脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板固定。② 髓內(nèi)釘組： C臂機(jī)下閉合復(fù)位并由助手固定。取脛骨結(jié)節(jié)至髕骨下緣中點偏內(nèi)側(cè)做縱向切口，切開皮膚、皮下，縱劈髕韌帶。取脛骨結(jié)節(jié)上方0.5～1.0 cm處偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點，開口、擴(kuò)口，插入導(dǎo)針。C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針通過骨折端并在髓腔內(nèi)后，擴(kuò)髓直到骨折端，助手固定住骨折端并注意脛骨力線，防止出現(xiàn)軸向成角和內(nèi)外翻畸形。擴(kuò)髓到達(dá)脛骨骺線上方。選用合適長度和直徑的髓內(nèi)釘插入至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方0.5～1.0 cm處。C臂機(jī)再次確認(rèn)骨折位置及髓內(nèi)釘位置，遠(yuǎn)、近端安裝鎖釘。

1.4 術(shù)后處理麻醉作用消失后即囑兩組患者進(jìn)行小腿肌肉主動收縮鍛煉。給予患肢抬高，冰敷。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天即行不負(fù)重下的踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后功能鍛煉時遵循循序漸進(jìn)、主動鍛煉和被動屈伸功能鍛煉相結(jié)合的原則。術(shù)后4周開始患肢部分負(fù)重鍛煉。X線復(fù)查提示骨折線模糊，骨折愈合后患肢可完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度及Lowa評分、術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，鋼板組為12～28周，髓內(nèi)釘組為12～19周。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度及Lowa評分髓內(nèi)釘組均優(yōu)于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

鋼板組7例發(fā)生并發(fā)癥：3例螺釘斷裂，無需特殊處理；2例骨折延遲愈合，至術(shù)后28周復(fù)查時骨折完全愈合；2例踝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)中藥熏洗、被動和主動屈伸功能鍛煉后，踝關(guān)節(jié)達(dá)到跖屈20°，背伸10°。髓內(nèi)釘組4例發(fā)生并發(fā)癥：1例踝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)中藥熏洗、被動和主動屈伸功能鍛煉后，踝關(guān)節(jié)達(dá)到跖屈30°，背伸20°；2例向前成角畸形，1例向后成角畸形，該3例前后成角畸形的度數(shù)均<10°，無需特殊處理。并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 鋼板內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較為常用的內(nèi)固定方式。由于脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織薄弱，傳統(tǒng)鋼板較厚，不能很好地貼附骨面，容易造成切口不愈合；另外脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)主要由松質(zhì)骨組成，普通鋼板螺釘?shù)陌殉至^弱，容易造成內(nèi)固定失敗。而鎖定解剖鋼板由于其特殊的設(shè)計，在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中廣泛應(yīng)用[1]。但任何種類的鋼板手術(shù)均需進(jìn)行軟組織剝離，影響骨折端血運，甚至也會對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能有影響。對軟組織損傷更小的Mippo技術(shù)，也無法完全避免在鋼板插入過程中對周圍軟組織的損傷[2]。本研究中鋼板組術(shù)后并發(fā)癥主要為踝關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物斷裂、骨折延遲愈合，考慮原因是鋼板內(nèi)固定手術(shù)時引起的軟組織損傷破壞相對較多，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能、骨折的愈合，最后導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘斷裂。

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時間(周)末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動度(°)末次隨訪背伸度數(shù)(°)末次隨訪跖屈度數(shù)(°)末次隨訪Lowa評分(分)鋼板45 90～140200～30012～2830～7510～3020～4580～96(131.02±6.11)(251.22±20.03)(14.93±3.07)(55.78±9.17)(20.78±4.52)(35.00±5.64)(88.24±3.66)髓內(nèi)釘3485～110110～17012～1630～8010～3020～5086～96(100.79±7.98)(146.02±23.70)(13.32±0.98)(68.53±9.01)(24.26±4.28)(44.26±5.66)(90.94±2.59)P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3.2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定微創(chuàng)，能很好地保護(hù)骨折周圍軟組織及血運，因此骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)較鋼板內(nèi)固定有一定的優(yōu)勢[3]。傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端釘孔距釘尖的距離較長，骨折線至少在關(guān)節(jié)面上方5 cm以上的骨折才能應(yīng)用，而超遠(yuǎn)端脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端水平方向有2個釘孔，其距離釘尖的距離分別為1.5 cm和4.5 cm；在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端前后方向各有1個釘孔，距離釘尖僅僅0.5 cm，并且該釘孔可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)2個方向進(jìn)行螺釘鎖定，這3個釘孔可根據(jù)情況隨意鎖定，因此拓寬了脛骨髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用范圍。髓內(nèi)釘對于骨折遠(yuǎn)端的控制較差，容易出現(xiàn)骨折端對位不良或畸形。我們的解決方法是：① 在擴(kuò)髓至骨折端時，助手需要對骨折端進(jìn)行穩(wěn)定的復(fù)位固定，一定避免冠狀位的側(cè)方成角，盡可能減小前后位軸向成角。在此狀態(tài)下進(jìn)行骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，避免重復(fù)擴(kuò)髓形成假腔，影響術(shù)后髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定。② 如果置釘過程中出現(xiàn)插入困難，可直接錘擊，盡可能地減少髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)之間的空隙，增加髓內(nèi)釘在骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性。③ 盡可能使主釘頂尖處靠近關(guān)節(jié)面，以增加有效長度及主釘?shù)陌殉至?。如果進(jìn)行以上操作后骨折端對位不良或畸形，則需要采取阻擋釘技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，兩種內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端AO-A型骨折均有效，髓內(nèi)釘固定有一定的優(yōu)勢。但由于脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對髓內(nèi)釘手術(shù)的操作技術(shù)要求較高，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。