姚風(fēng)華,王金華,沈 祥,洪敬軼

脛骨下段骨折大多為高能量損傷,傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)會引起二次損傷,術(shù)后易發(fā)生皮膚感染壞死、竇道形成、骨不連等并發(fā)癥。近年來,隨著生物力學(xué)內(nèi)固定理論的發(fā)展和推廣,微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1-2]。2014年3月～2017年11月,我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療58例脛骨下段骨折患者,取得了較滿意的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組58例,男37例,女21例,年齡23～67歲。閉合骨折53例,開放骨折5例(Gustilo I型)。骨折AO/ASIF分型：43-A1型5例,43-A2型15例,43-A3型23例,43-B1型9例,43-B2型6例。閉合骨折患者術(shù)前予以跟骨骨牽引,待肢體腫脹情況穩(wěn)定、皮膚出現(xiàn)皺紋征后擇期手術(shù)治療；開放骨折患者予以急診手術(shù)清創(chuàng)、跨踝關(guān)節(jié)外支架固定,二期進行骨折復(fù)位及更換內(nèi)固定手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時間為4～13 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。患者仰臥位,患肢捆綁氣囊止血帶,C臂機透視下操作,術(shù)者及助手牽引復(fù)位,控制骨折端旋轉(zhuǎn),維持肢體軸線、長度。對于長斜形或螺旋形骨折,可應(yīng)用點式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾閉合復(fù)位骨折端,并經(jīng)皮鉆入數(shù)枚克氏針臨時固定；對于多節(jié)段或較難復(fù)位骨折,可應(yīng)用外支架型復(fù)位器代替人力牽引進行撐開復(fù)位并術(shù)中持續(xù)固定。經(jīng)C臂機透視證實復(fù)位滿意后,根據(jù)小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮膚軟組織條件以及骨折類型決定手術(shù)入路和鋼板置入位置。① 采用脛骨內(nèi)側(cè)入路：于內(nèi)踝偏后做一縱弧形皮膚小切口至皮下,勿切開骨膜,用長柄軟組織剝離器(可用長鋼板代替)經(jīng)過骨折區(qū)向脛骨近端作潛行剝離,建立一條脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜與筋膜層之間的皮下隧道,于皮下隧道內(nèi)插入1塊足夠長度的脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板,X線透視證實鋼板位置良好后,測量鋼板近端螺孔位置,于相應(yīng)位置沿Langer線做皮膚小切口,顯露螺孔,分別安裝遠近端鎖定套筒,依次鉆孔,各擰入3～4枚鎖定螺釘；對于碎骨片明顯移位及骨折端不穩(wěn)定的情況,可以采用X線透視下經(jīng)皮復(fù)位、置入螺釘?shù)姆椒ㄟM行加壓固定,縫合關(guān)閉切口前需再次經(jīng)C臂機透視,證實內(nèi)固定有效、骨折復(fù)位滿意。② 采用脛骨前外側(cè)入路：踝上切口應(yīng)位于脛骨前嵴外側(cè)約2 cm處,潛行剝離并牽開脛前肌及肌腱后,建立一條脛骨外側(cè)面骨膜與脛前肌之間的通道,緊貼脛骨下段前外側(cè)面骨膜插入1塊脛骨遠端外側(cè)鎖定鋼板,然后于皮外測量鋼板螺孔位置,在相應(yīng)位置做皮膚小切口,撐開并通過脛前肌肌肉組織后安裝鎖定套筒,依次鉆孔,擰入鎖定螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢,合理使用彈力繃帶包扎,術(shù)后1 d即行下肢關(guān)節(jié)CPM被動鍛煉及主動踝泵運動訓(xùn)練,術(shù)后3～4周扶雙拐活動,定期攝X線片復(fù)查,直至證實骨痂愈合良好后棄拐活動。

2 結(jié)果

58例術(shù)中均無重要血管神經(jīng)損傷。本組患者手術(shù)時間40～75 min,術(shù)中失血量30～80 ml,皮膚切口長度6.5～12.0 cm,住院時間8～20 d?；颊呔@得隨訪,時間9～18個月。2例患者因合并糖尿病,圍手術(shù)期血糖控制欠佳,術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚紅腫等淺表感染癥狀,經(jīng)積極控制基礎(chǔ)疾病、抗感染、改善微循環(huán)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。本組患者均未發(fā)生切口深部感染、皮膚壞死、骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定失效、骨髓炎及骨不連等嚴重并發(fā)癥。X線片提示骨折線完全消失時間為6～14個月。末次隨訪時根據(jù)Johner-Wruhs評分標準評價療效：優(yōu)40例,良14例,一般3例,差1例,優(yōu)良率為93.1%。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,46歲,右脛骨下段螺旋形骨折(AO/ASIF分型43-B1型),行MIPPO技術(shù)治療A.術(shù)前X線片,顯示脛骨下段螺旋形骨折；B.術(shù)前CT三維重建,顯示骨折線波及干骺端；C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折解剖復(fù)位,內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合

3 討論

傳統(tǒng)術(shù)式骨折內(nèi)固定原則的核心理念是要求骨折解剖復(fù)位,并且做到骨折端的堅強加壓內(nèi)固定，對于長節(jié)段的骨折,傳統(tǒng)術(shù)式需要做較長的皮膚切口和廣泛的軟組織及骨膜剝離,從而破壞了骨折周圍的血供,更易引起術(shù)后骨愈合延遲、骨不連；同時傳統(tǒng)加壓鋼板的不合理運用和生物力學(xué)缺陷,也易產(chǎn)生應(yīng)力集中、內(nèi)固定疲勞性斷裂等嚴重并發(fā)癥[3-4]。在早期AO內(nèi)固定治療原則的基礎(chǔ)上,逐漸形成了生物力學(xué)內(nèi)固定理論以及相關(guān)手術(shù)操作原則,更加重視對骨折周圍血供的保護,提倡微創(chuàng)、間接復(fù)位的手術(shù)方法,并引導(dǎo)了由機械加壓固定向生物力學(xué)固定及彈性內(nèi)固定理念的轉(zhuǎn)變。在內(nèi)固定材料的發(fā)展方面,鎖定鋼板具有以下優(yōu)點：① 結(jié)合了傳統(tǒng)鋼板和內(nèi)支架技術(shù)的作用特點,允許鎖定鋼板不直接壓迫骨膜；② 鎖定螺釘是鎖定于鋼板螺孔內(nèi)的,并不直接加壓于骨折塊,既保護了血供,也增強了螺釘抗拔出力；③ 遵循了AO鋼板的橋接作用原則,運用正確的螺釘固定方法,通過鋼板分散了骨折應(yīng)力,采取了彈性固定,從而減少了斷釘、斷鋼板發(fā)生的概率。雖然脛骨中下段具有軟組織覆蓋少的特點,但也正是這一特點使得經(jīng)皮閉合復(fù)位骨折及置入內(nèi)固定更易于操作,手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間也較傳統(tǒng)術(shù)式減少。微創(chuàng)及間接復(fù)位的術(shù)式還可以針對小腿皮膚軟組織損傷的個體情況,科學(xué)合理地選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定置入部位。在臨床實際操作中,曾遇到多例C型骨折,通過閉合間接復(fù)位的術(shù)式不能滿足關(guān)節(jié)面的精準復(fù)位以及植骨的要求,而不得不改為有限切開、直接復(fù)位的方法[5],所以通過術(shù)前詳細的影像學(xué)檢查(包括踝關(guān)節(jié)CT三維重建),客觀地選擇手術(shù)適應(yīng)證和制定科學(xué)的術(shù)前計劃是必需的。

綜上所述,本組采用MIPPO技術(shù)手術(shù)治療58例脛骨下段骨折患者的過程中,摒棄了以往只重視骨折的復(fù)位固定而忽視軟組織血供保護的理念,遵循生物力學(xué)內(nèi)固定理論的指導(dǎo)原則,具有軟組織損傷小、手術(shù)易于操作、術(shù)后功能康復(fù)良好[6]等優(yōu)點,有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,取得了比較滿意的療效。