張 輝,尤孫寧,侯 俊,梁俊章,羅善超,2,3

2016年 9月～2018 年 5月，我們采用前側(cè)入路直視關(guān)節(jié)面復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療31例粉碎性髕骨骨折患者，臨床療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 31 例，男23 例，女8例，年齡19～73 歲。 閉合骨折 28 例，開放骨折 3 例。新鮮骨折26例，陳舊骨折5例。入院后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線檢查。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～14 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°。采用膝前正中縱向切口入路，自髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)，切口長約8 cm。在髕骨前側(cè)稍分離并將皮瓣用拉鉤向內(nèi)、外側(cè)拉開，在髕骨內(nèi)側(cè)緣約0.5 cm切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，顯露髕骨骨折斷端和膝關(guān)節(jié)腔(與全膝置換術(shù)切口入路一致)，清除骨折斷端凝血塊及軟組織，用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。直視下將髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，用2～4枚? 1.5 mm或2.0 mm的克氏針平行或交叉固定骨碎塊，并用鋼絲環(huán)繞克氏針張力帶固定，或用髕骨爪固定。骨折復(fù)位固定后C臂機(jī)透視膝關(guān)節(jié)側(cè)位，檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，如關(guān)節(jié)面有臺(tái)階重新復(fù)位固定。分層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理麻醉作用消失后開始行直腿抬高手術(shù)時(shí)間30～45 min?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～26個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、骨折再移位、骨折不愈合、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為8～12周。

圖1 患者，男，51歲A.術(shù)前X線片，顯示左髕骨下半部粉碎性移位骨折；B. 膝前正中縱向切口入路皮膚標(biāo)識(shí)；C.術(shù)中膝前正中縱向切口入路，在髕骨內(nèi)側(cè)緣切開內(nèi)側(cè)支持帶顯露關(guān)節(jié)腔;D.術(shù)后X線片，顯示髕骨骨折解剖復(fù)位,內(nèi)固定無松動(dòng)和斷裂

功能鍛煉，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)逐步屈伸鍛煉并逐漸負(fù)重行走，術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。

3 討論

直視下行髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)：① 在原來膝前側(cè)正中切口入路基礎(chǔ)上，僅增加了內(nèi)側(cè)髕旁支持帶切開入路進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，切口大小視骨折情況而定，術(shù)中根據(jù)視野的要求將髕骨向外翻轉(zhuǎn)或完全翻轉(zhuǎn)，即可直視下觀察髕骨關(guān)節(jié)面的骨折情況。② 術(shù)中能直視下復(fù)位，骨折的關(guān)節(jié)面對(duì)位能較好把握。③ 直視下能觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有游離的骨碎塊存在。④ 直視下能觀察關(guān)節(jié)面是否有軟骨組織的缺損以及復(fù)位后髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)軌跡是否滿意。⑤ 直視下行關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位固定，大大減少術(shù)中透視的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，關(guān)節(jié)面達(dá)到完全解剖復(fù)位的同時(shí)，還可以觀察張力帶固定的克氏針有無穿越關(guān)節(jié)面，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。⑥ 不剝離緊靠髕骨前側(cè)的骨膜等軟組織有兩方面作用，一是避免了髕骨的骨碎片游離，減少了骨折的復(fù)位難度；二是保留軟組織，血供破壞少，利于骨折的愈合。同時(shí)膝前正中切口對(duì)髕骨周圍血供破壞較小，有利于術(shù)后腫脹消退，降低切口感染率和組織壞死率，還可為以后可能的全膝關(guān)節(jié)置換提供方便。

骨折復(fù)位后需要堅(jiān)強(qiáng)固定才能進(jìn)行早期鍛煉和恢復(fù)膝屈伸功能，內(nèi)固定常規(guī)使用克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定可達(dá)到固定目的。范時(shí)洋 等[1]采用多道鋼絲環(huán)扎治療髕骨下極骨折也取得良好的效果。張寅 等[2]對(duì)克氏針張力帶固定進(jìn)行改良，將克氏針兩頭折彎，增加了固定可靠性，避免克氏針?biāo)擅?、針尾部激惹等并發(fā)癥。

術(shù)中注意事項(xiàng)：① 內(nèi)側(cè)髕旁支持帶切口距髕骨內(nèi)側(cè)緣約0.5 cm，便于手術(shù)結(jié)束時(shí)修復(fù)。② 對(duì)于髕骨ⅢC型骨折，克氏針穿針時(shí)因骨塊太小難以固定，可以加多一組鋼絲環(huán)扎固定骨折端。③ 術(shù)中復(fù)位時(shí)注意盡量不要游離骨碎片，否則會(huì)增加骨塊復(fù)位和固定的困難。④ 陳舊骨折需要充分清除瘢痕組織，對(duì)于膝關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)中可進(jìn)一步行髕上軟組織松解，內(nèi)固定結(jié)束后行膝屈曲功能松解，并觀察內(nèi)固定牢固情況。⑤ 術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期的膝關(guān)節(jié)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第1天即行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并下地逐漸負(fù)重行走，本組患者比李道友 等[3]提出的鍛煉時(shí)間要提前很多，恢復(fù)也快。