王洪靈

閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,能重建股骨近端的連續(xù)性及穩(wěn)定性,可有效減少因長期臥床引起的并發(fā)癥[1], 可使患者術(shù)后早期活動(dòng),早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。2016年3月～2018年3月,我科行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療88例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,效果滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組88例,男38例,女50例,年齡60～99歲。均為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折Tronzo-Evans分型：Ⅰ型10例,Ⅱ型28例,Ⅲ型20例,Ⅳ型22例,Ⅴ型8例。跌倒傷76例,車禍傷12例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善術(shù)前檢查和評(píng)估。給予低分子肝素鈣抗凝至術(shù)前1 d。排除雙下肢深靜脈血栓。伴有內(nèi)科疾病患者相關(guān)科室會(huì)診，控制血壓、血糖至合理水平;貧血者需調(diào)整Hb至100 g/L 以上;糾正電解質(zhì)紊亂;控制肺部感染。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位,健肢置于外展架上，患肢置于牽引架上。先外展?fàn)恳龔?fù)位,再內(nèi)收10°～15°以便主釘插入。C臂機(jī)透視正、側(cè)位骨折復(fù)位滿意后,經(jīng)髂前上棘處做地面垂線,與股骨長軸連線的交點(diǎn)處做一約3 cm切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜,手指鈍性分離臀中肌,觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)中前1/3處插入導(dǎo)針至髓腔內(nèi)。透視正、側(cè)位導(dǎo)針均在髓腔內(nèi),近端擴(kuò)髓。選用長度180～220 mm、直徑9.4～12.0 mm主釘,參考健側(cè)頸干角,選擇125°、130° PFNA。徒手插入主釘后安裝瞄準(zhǔn)器,調(diào)整前傾角,導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)至股骨頭軟骨下。透視正位導(dǎo)針位于股骨頸中偏下,側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸中央。測(cè)量導(dǎo)針長度減去10 mm為螺旋刀片長度。打入并鎖緊螺旋刀片。瞄準(zhǔn)器下經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖釘1枚。主釘近端擰入尾帽。再次透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素鈣。行股四頭肌等長收縮鍛煉,下肢氣壓泵治療。術(shù)后第2天患者開始床上活動(dòng),3～45 d逐步在助行器及家屬輔助下下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查,骨折愈合后棄拐行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間44～95 min,出血量50～300 ml,住院時(shí)間5～19 d,術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間3～45 d?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6個(gè)月。骨折均臨床愈合,時(shí)間3～6個(gè)月。患者均未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻以及內(nèi)固定失效。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:優(yōu)65例,良18例,可5例,優(yōu)良率94.32%(83/88)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法很多,如閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、人工股骨頭置換等。人工股骨頭置換以及切開復(fù)位內(nèi)固定相對(duì)閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長、出血量多。內(nèi)固定選擇有股骨近端鋼板、動(dòng)力髖螺釘、PFNA等。股骨近端鋼板、動(dòng)力髖螺釘均為髓外固定,需切開解剖復(fù)位內(nèi)固定,創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血多；PFNA屬于髓內(nèi)固定,因其微創(chuàng)置入,創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少[2],中心固定,能最大限度恢復(fù)頸干角,更加符合股骨生物負(fù)重力線,具有較強(qiáng)的抗彎性能和固定強(qiáng)度可靠等優(yōu)點(diǎn),成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。術(shù)中打入螺旋刀片可防止骨折塊發(fā)生塌陷、旋轉(zhuǎn),穩(wěn)定內(nèi)固定,有效地減輕患者術(shù)后疼痛感,提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。本組均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定,未出現(xiàn)內(nèi)固定失效病例。本組患者入院后開始應(yīng)用低分子肝素鈣,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物輔助下肢氣壓泵,早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,早期下床活動(dòng)，均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

圖1 患者,女,78歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Tronzo-EvansⅣ型,行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療A.術(shù)前CT三維重建,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位,骨折涉及大、小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)中X線片,顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨痂形成；D.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,大量骨痂形成,骨折線模糊

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)中要先復(fù)位后置釘,入釘點(diǎn)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3交界處,以保證螺旋刀片在股骨頸中間。② 近端開髓時(shí)快鉆慢進(jìn),確保股骨近端完整骨性隧道,防止插主釘時(shí)骨折移位。③ 髓內(nèi)釘需徒手插入,避免暴力錘擊導(dǎo)致股骨劈裂骨折。④ 螺旋刀片位于股骨頭軟骨下最佳,尖頂距在20～25 mm范圍,降低頭頸釘切出率。正位片螺旋刀片位于股骨頸中偏下,側(cè)位片位于股骨頸中央,符合股骨近端解剖及生物力學(xué)性能,內(nèi)固定更加穩(wěn)定。

綜上所述,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,創(chuàng)傷小,固定牢固,愈合快,并發(fā)癥少,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,是一種較好的方法。