吳 旅, 陳肖松, 陳聰聰

股骨轉子間骨折多發(fā)生于老年患者,隨著社會老齡化的進展,其發(fā)病率逐年遞增。非手術治療容易出現(xiàn)嚴重的臥床并發(fā)癥,導致高致殘率及致死率[1],早期手術固定骨折已成為治療的共識。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及股骨轉子間順行髓內(nèi)釘(InterTAN)均為手術治療股骨轉子間骨折常用的內(nèi)固定材料,2015年1月～2018年3月,我科采用PFNA和InterTAN治療141例老年股骨轉子間骨折患者,本研究比較兩種治療方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組141例,男65例,女76例,年齡70～92(79.60±6.13)歲,均為單側閉合骨折。致傷原因：跌傷114例,車禍傷27例。骨折AO分型：A1型35例,A2型77例,A3型29例。根據(jù)手術內(nèi)固定材料不同分為PFNA組(87例)和InterTAN組(54例),兩組術前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

1.2 術前處理入院后，穩(wěn)定性股骨轉子間骨折患者囑臥床休息,予以患肢防旋鞋制動；對于身體條件差、基礎疾病多、預計術前等待時間較長的患者,予以患側脛骨結節(jié)牽引，并行消腫、鎮(zhèn)痛等治療。常規(guī)皮下注射低分子肝素抗凝,術前12 h停用；同時對患者施行全面檢查,積極診斷和治療內(nèi)科原發(fā)疾??；對患者手術風險進行系統(tǒng)評估,待患者全身情況調整理想后再行手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1PFNA組 腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,雙足固定于牽引架上,患側下肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋,稍墊高患側臀部,健側下肢保持髖關節(jié)屈曲、外展、外旋位。在C臂機透視下牽引復位,調整患側下肢體位以糾正骨折移位,恢復髖關節(jié)正常頸干角及前傾角。自股骨大轉子頂點近側3 cm處向近端延伸做一長3～5 cm的縱行切口,逐層切開闊筋膜,鈍性分離臀中肌。以股骨大轉子頂點為進釘點,沿股骨縱軸置入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi),彈性空心鉆頭行股骨近端擴髓,將合適直徑及長度的PFNA主釘順導針徐徐推入股骨髓腔遠端,當主釘跨越骨折線到達股骨髓腔遠端時拔出導針。透視下調整主釘打入深度,自導向器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入螺旋刀片導針, X線透視導針正位位于股骨頸中下1/3處、側位位于股骨頸正中或稍偏后位置，深度以股骨頭關節(jié)面下5～10 mm為宜。測量螺旋刀片長度,股骨外側皮質擴孔,順導針錘擊打入螺旋刀片,擰緊并鎖定螺旋刀片,根據(jù)患者骨折特點在遠端瞄準器引導下置入1根合適長度的動態(tài)或靜態(tài)鎖定螺釘,主釘近端安裝尾帽,關閉手術切口。

1.3.2InterTAN組 患者麻醉方法、手術體位、骨折復位及手術切口均同PFNA組。進釘點為股骨大轉子頂點偏內(nèi)側,沿股骨縱軸置入導針,透視確認導針位置滿意后限深鉆頭鉆出股骨近端骨道,插入長度合適的InterTAN主釘至合適深度。切開軟組織后安裝近端組合釘套筒,經(jīng)導向器向股骨頸方向打入導針, X線透視導針正位位于股骨頸下1/3、側位位于股骨頸正中，深度以股骨頭關節(jié)面下5～10 mm為宜。測深后擴髓鉆頭鉆孔,置入頭頸釘,再于頭頸釘下方置入加壓釘,擰緊加壓,鎖緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘。經(jīng)導向器置入遠端交鎖螺釘,再次透視確認骨折位置及內(nèi)固定位置良好后安裝尾帽,關閉手術切口。

1.4 術后處理術后預防性使用抗生素1次,有感染高發(fā)風險患者酌情延長至24～48 h。所有患者于術后8 h開始皮下注射低分子肝素抗凝。麻醉復蘇后開始指導患者行主被動患肢肌肉收縮及關節(jié)屈伸鍛煉,對于身體素質良好、骨折AO分型為A1型的患者可盡早下地不負重活動,身體素質較差或術前骨折粉碎的患者下地活動推遲至術后2～3周。術后1個月開始患肢部分負重,術后3個月根據(jù)骨折愈合情況患肢可完全負重。

1.5 觀察指標手術時間,術中出血量,術后輸血例數(shù),輸血量,骨折愈合時間,術后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生情況,內(nèi)置物相關并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(包括內(nèi)固定遷移、髖內(nèi)翻、股骨頭切割、內(nèi)固定遠端骨折、骨折延遲愈合及不愈合),末次隨訪Harris評分等級。

2 結果

手術時間PFNA組短于InterTAN組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、術后輸血例數(shù)和輸血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。兩組患者均獲得隨訪,時間6～18個月?；颊呔@得骨性愈合,骨折愈合時間InterTAN組短于PFNA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組末次隨訪Harris評分等級及術后下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內(nèi)固定相關并發(fā)癥PFNA組5例,InterTAN組1例,兩組內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率(5.75%vs1.85%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。兩組3例螺旋刀片遷移及2例髖內(nèi)翻病例均發(fā)生于骨折臨床愈合前,采取限制活動、隨訪觀察策略后,骨折獲得臨床愈合,內(nèi)固定未整體失效。PFNA組1例內(nèi)固定遠端骨折發(fā)生于骨折臨床愈合后,經(jīng)翻修手術后骨折再次獲得臨床愈合。

表1 兩組術前基本資料比較

兩組典型病例見圖1～4。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組隨訪結果比較

A：螺旋刀片遷移；B：內(nèi)固定遠端骨折；C：髖內(nèi)翻

圖1 PFNA組患者,男,80歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A2型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,PFNA位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端骨痂生長不明顯,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端少許骨痂生長,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；F.術后5個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折斷端大量骨痂生長,骨折骨性連接,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移圖2 PFNA組患者,女,82歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A1型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,PFNA位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線稍模糊,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；F.術后4個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折骨性連接,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移

圖3 InterTAN組患者,男,70歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A3型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折術后改變,骨折復位良好,InterTAN位置滿意；D.術后5個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折骨性連接,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移圖4 InterTAN組患者,男,76歲,左側股骨轉子間骨折A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折；B.術前CT三維重建,顯示左側股骨轉子間骨折,AO分型A1型；C.術后X線片,顯示左側股骨轉子間骨折復位良好,InterTAN位置滿意；D.術后1個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移；E.術后2個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折線模糊,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移；F.術后3個月X線片,顯示左側股骨轉子間骨折基本骨性連接,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移

3 討論

PFNA及InterTAN均為髓內(nèi)固定材料,因其微創(chuàng)置釘、固定牢固、允許患者早期負重等特點在股骨轉子間骨折的治療上被廣泛采用。PFNA的螺旋刀片在打入的過程中壓實股骨頭頸的松質骨,使其具有更好的把持力,是治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇[2-3]。但是PFNA單根螺旋刀片的設計使得其加壓能力不足[4]。InterTAN采用頭頸釘和加壓釘組成的聯(lián)合螺釘來穩(wěn)定骨折,既提供了良好的抗旋轉、抗壓能力,還兼具一定的加壓能力[5]。劉建斌 等[6]通過生物力學變化的有限元對比分析后指出,InterTAN與PFNA在治療AO3.2型股骨轉子間骨折時兩者穩(wěn)定性相當,而在治療AO3.1和AO3.3型股骨轉子間骨折時,前者不僅具有更好的穩(wěn)定性,而且能更好的避免應力集中。Hoffmann et al[7]的生物力學研究也表明,InterTAN在治療不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折時具有更好的抗疲勞性能及軸向剛度,同時可以降低股骨頭及骨折端的位移。本研究中PFNA組術后出現(xiàn)3例螺旋刀片遷移,1例內(nèi)固定遠端骨折,1例髖內(nèi)翻,內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率為5.75%；InterTAN組術后僅出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻,內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%；PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率要更高,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。這說明盡管理論上InterTAN提供的固定強度更佳,但對于股骨轉子間骨折的治療來說,PFNA和InterTAN均可提供足夠的穩(wěn)定性。兩組末次隨訪Harris評分等級比較也顯示了使用PFNA固定和InterTAN固定均能獲得滿意療效。本研究所有患者骨折均愈合,InterTAN組骨折愈合時間要短于PFNA組,原因可能是InterTAN對頭頸部的加壓作用提供了更優(yōu)越的力學穩(wěn)定,更有利于骨折愈合。

PFNA組與InterTAN組相比手術時間更短,原因為：① PFNA主釘外翻角為6°,進釘點為股骨大轉子頂點,而InterTAN主釘外翻角為4°,進釘點為股骨大轉子頂點偏內(nèi)位置。進釘點越偏內(nèi),打入導針時就需要更大的外展角度,這就使得導針更容易受到患者腰部軟組織阻擋出現(xiàn)置入困難。② PFNA只需要經(jīng)股骨頭頸置入1枚螺旋刀片,而InterTAN需要置入2枚螺釘,置釘耗時更長,而且術中可能需要更多的透視和調整才能使聯(lián)合螺釘位于理想位置。

本研究中PFNA組術中出血量少于InterTAN組,因為PFNA組手術時間較短,且股骨頭頸部骨質破壞更小。髖部骨折患者圍手術期大量失血極易引起貧血,而這與患者的預后和生存率密切相關[8]。杜貴強 等[9]用PFNA治療高齡股骨轉子間骨折的患者圍手術期接受輸血比例高達80.9%。本研究兩組患者術后輸血比例均超過70%。術后下肢DVT形成在髖部骨折患者中也極為常見,若無合適的預防措施,其發(fā)生率可超過50%[10]。本研究所有患者圍手術期均應用低分子肝素抗凝,結果顯示PFNA組術后下肢DVT發(fā)生率為25.3%,而InterTAN組的發(fā)生率為29.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,通過針對性治療后兩組均無致死性肺栓塞發(fā)生。

綜上所述,PFNA與InterTAN均為治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇,PFNA手術時間更短,而InterTAN術后骨折愈合時間更短。