黃愛民,徐名洪,呂維寶

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處的一種骨折類型,當(dāng)發(fā)生粉碎骨折時(shí)會累及關(guān)節(jié)面，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。既往針對橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用石膏固定，但容易引起橈骨短縮問題。隨著治療技術(shù)的不斷改善與發(fā)展，臨床逐漸利用T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，以期改善遠(yuǎn)期療效。2013年8月～2019年3月，我科采用T型鋼板內(nèi)固定和石膏外固定治療36例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，比較兩種方式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮閉合骨折。②患者家屬均知情同意。排除合并血管損傷者。本組36例,男11例,女25例,年齡23～81歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。① 觀察組：采取T型鋼板內(nèi)固定治療。18例，男8例，女10例，年齡23～76(52.41±4.71)歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。按遠(yuǎn)端骨折塊移位情況分型：Colles骨折11例，Smith骨折7例。② 對照組：采取石膏外固定治療。18例，男3例，女15例，年齡32～81(43.58±4.69)歲。左側(cè)9例，右側(cè)9例。按遠(yuǎn)端骨折塊移位情況分型：Colles骨折12例，Smith骨折5例，Barton骨折1例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法① 對照組：不用麻醉或僅用局部麻醉。行橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位。閉合復(fù)位后行石膏外固定。通過觀察骨折遠(yuǎn)端移位的具體情況進(jìn)行對應(yīng)處理。固定后早期先行手指功能鍛煉，然后行肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉，鍛煉時(shí)不做前臂旋轉(zhuǎn)。治療6周后可根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否拆除石膏，并在拆除后進(jìn)行強(qiáng)化關(guān)節(jié)功能練習(xí)。② 觀察組：臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。經(jīng)掌側(cè)入路暴露骨折斷端行手術(shù)復(fù)位，復(fù)位后將T型鋼板置于掌側(cè)進(jìn)行固定。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理，如果切開腕橫韌帶則可不采取縫合處理，術(shù)中避免對橈神經(jīng)以及營養(yǎng)靜脈造成損傷。術(shù)后2 d視具體情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)① 測量復(fù)位前后橈骨短縮程度、掌傾角及尺偏角，評價(jià)復(fù)位改善效果。② 采用自制腕掌關(guān)節(jié)評分量表測定患者術(shù)后1周恢復(fù)情況，評定表中疼痛 35 分，評分越高患者疼痛度越低；功能30 分，肌肉收縮力度越強(qiáng)、手能觸及范圍越廣、穩(wěn)定性越高則評分越高；活動(dòng)度25 分，腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(包括內(nèi)旋角度以及外旋角度等)越大則評分越高。③ 采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價(jià)患者術(shù)后2個(gè)月肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度以及外旋角度)20分，角度越高則評分越高；疼痛45分，患者疼痛度越低評分越高；肘關(guān)節(jié)日常功能25分，日常功能所能完成項(xiàng)目越多則分?jǐn)?shù)越高；穩(wěn)定程度10分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定度越高分?jǐn)?shù)越高。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間為2～16(11.1±5.3) 個(gè)月。

2.1 兩組橈骨短縮程度、掌傾角、尺偏角比較見表1。復(fù)位前掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)位后橈骨短縮程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)位后掌傾角及尺偏角兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組腕掌關(guān)節(jié)評分比較見表2。術(shù)后1周，腕掌疼痛、功能及活動(dòng)度觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。

2.3 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較見表3。術(shù)后2個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能、穩(wěn)定性及疼痛程度觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兩種方法療效比較既往臨床多通過非手術(shù)復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，但是對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定骨折復(fù)位質(zhì)量不佳[1]。石膏外固定是非手術(shù)復(fù)位治療的常用手段之一，其治療不穩(wěn)定骨折發(fā)生橈骨短縮、移位的概率極高，并可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使得患者肘關(guān)節(jié)以及腕掌關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，增加了患者的痛苦，影響遠(yuǎn)期療效[2]。本研究觀察組采取T型鋼板內(nèi)固定治療18例橈骨遠(yuǎn)端骨折，復(fù)位后橈骨短縮長度為1～4(1.24±0.41) mm，與臨床諸多研究中[3-5]采用T型鋼板內(nèi)固定治療后橈骨短縮長度的結(jié)論基本一致，證實(shí)了T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可有效改善橈骨短縮。此外，由于T型鋼板內(nèi)固定不會導(dǎo)致橈骨軸向短縮，為患者腕掌關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。而石膏外固定治療后由于夾板松動(dòng)、骨折不穩(wěn)定等影響了患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6-7]，且由于橈骨短縮導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均受到嚴(yán)重影響，患者需要在石膏外固定治療后及時(shí)檢查復(fù)位情況，確保石膏得到及時(shí)調(diào)整，因此患者疼痛度高于T型鋼板內(nèi)固定治療[8-10]。

表1 兩組復(fù)位前后橈骨短縮程度、掌傾角、尺偏角比較

表2 兩組術(shù)后1周腕掌關(guān)節(jié)評分比較[n=18,分,

表3 兩組術(shù)后2個(gè)月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較[n=18,分,

圖1 患者，男，63歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)入路T型鋼板內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示橈骨尺偏角5°、掌傾角-8°，橈骨高度3 mm;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定良好，橈骨尺偏角23°、掌傾角11°，橈骨高度11 mm圖2 患者，女，58歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位石膏外固定A.復(fù)位前X線片，顯示橈骨尺偏角11°、掌傾角-5°，橈骨高度5 mm;B.復(fù)位后第1天X線片，顯示橈骨尺偏角16°、掌傾角9°，橈骨高度6 mm ;C.復(fù)位后3周X線片，顯示橈骨尺偏角16°、掌傾角9°，橈骨高度4 mm;D.復(fù)位后1個(gè)月拆除石膏后X線片，顯示橈骨尺偏角15°、掌傾角7°，橈骨高度3 mm，高度進(jìn)一步丟失

3.2 T型鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折通過掌側(cè)切口入路進(jìn)行固定，可使橈骨遠(yuǎn)端骨面和鋼板有效貼合，保障患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。加之鋼板置于掌側(cè)，此部位營養(yǎng)血供豐富，軟組織多而豐厚，可避免血供不良等導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)也降低了因鋼板摩擦肌鞘管導(dǎo)致其被破壞的概率，減少了拇長伸肌腱炎等并發(fā)癥；并且利用T型鋼板自身滑動(dòng)孔構(gòu)造的特點(diǎn)固定，可通過移動(dòng)鋼板使橈骨長度恢復(fù)正常。T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折符合張力帶的原則，對區(qū)域性骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系有良好的恢復(fù)作用。有研究表明[11-13]，T型鋼板內(nèi)固定對掌傾角、尺偏角具有良好的改善效果。本研究中采用T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有效恢復(fù)了患者的腕掌關(guān)節(jié)功能以及肘關(guān)節(jié)功能，患者橈骨長度得到了良好的維持，掌傾角、尺偏角也得到了一定程度的改善。說明了T型鋼板內(nèi)固定可保證骨折斷端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折區(qū)域恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，從而為患者功能鍛煉以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。