馬 楠，張會增，張同潤，睢更義，劉玉波

踝關節(jié)骨折是老年人常見的骨折之一，對于單踝骨折及骨折移位較小的老年患者，多采用非手術治療；對于雙踝或三踝骨折及骨折移位較大的老年患者，手術治療更有利于關節(jié)解剖復位、關節(jié)愈合和功能恢復，以降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率[1]。既往踝關節(jié)固定以處理內(nèi)踝骨折為重點，主要關注內(nèi)踝與距骨的解剖關系。自20世紀70年代開始，隨著對外踝生理功能研究的深入，外踝的復位與固定成了軟組織結(jié)構(gòu)和踝關節(jié)功能恢復關注的重點[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)[3]，80%以上的踝關節(jié)伴有骨折線傾斜或呈螺旋形，因此骨折后對腓骨進行準確復位和固定是決定患者術后關節(jié)功能恢復的重要因素。2013年6月～2016年6月,我科實施內(nèi)固定治療116例老年踝關節(jié)骨折患者，取得了良好的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 踝關節(jié)骨折，符合相關診斷標準[4]；② 年齡≥60歲；③ 閉合骨折且不伴有血管神經(jīng)損傷；④ 伴有韌帶斷裂損傷或踝關節(jié)其它部位骨折；⑤ 身體狀況良好可耐受手術；⑥ 患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：① 病理性骨折；② 心、肝、腎等重要臟器功能異常；③ 有手術禁忌證；④ 有糖尿病、心血管疾病、甲狀腺功能亢進；⑤ 凝血功能異常。

1.2 病例資料本組共納入116例，男51例，女65例，年齡60～80(68.27±2.01)歲。均為閉合踝關節(jié)骨折。左側(cè)57例，右側(cè)59例。致傷原因：扭傷97例，墜落傷19例。受傷至手術時間24 h內(nèi)56例，24 h～10 d 60例。Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型Ⅲ度28例、Ⅳ度24例，旋前外旋型Ⅳ度64例。Danis-Weber骨折分型：A型31例，B型50例(其中12例伴有后踝骨折，10例伴有三角韌帶斷裂，7例伴有下脛腓骨聯(lián)合分離)，C型35例(其中6例伴有后踝骨折，7例伴有三角韌帶斷裂)。28例為外踝撕脫性骨折，31例為外踝橫行骨折，57例為下脛腓聯(lián)合處或聯(lián)合處以上伴有骨折線傾斜或呈螺旋形。38例伴有骨質(zhì)疏松，9例軟組織薄弱。對于就診時間在骨折12 h以內(nèi)的患者，在皮膚出現(xiàn)水皰和局部發(fā)生水腫以前進行手術；對于12 h以后就診的發(fā)生明顯移位的患者，在入院后進行簡單復位并給予石膏托固定，將患肢抬高，進行對癥消腫治療，待患者出現(xiàn)皮紋征時進行手術治療。

1.3 治療方法術前對患者行踝關節(jié)正、側(cè)位X線檢查，確定骨折及位移情況。硬膜外麻醉下手術?；颊邆?cè)臥位。C臂機透視確定骨折位置，取腓骨外側(cè)或后外側(cè)縱向直切口(約7 cm)，切開過程注意保護小隱靜脈血管和腓腸神經(jīng)，然后觀察軟組織受損情況，暴露骨折端，清除凝血塊，結(jié)合患者的骨折分型特點進行復位和內(nèi)固定。① 外踝撕脫性骨折在骨折復位后選用2枚? 1.0～1.2 mm克氏針進行骨折線垂直固定，并選用1枚? 1.5 mm克氏針在骨折近端進行橫向鉆孔，使用鋼絲穿過該孔和克氏針的尾部，采用8字型加壓固定，剪斷克氏針尾端，埋頭。② 外踝橫行骨折在踝關節(jié)內(nèi)收后，使用庫克鉗臨時固定骨折近端和遠端，從腓骨遠端折塊逆行鉆入導針，C臂機透視確定導針位置，復位骨折，順行將導針鉆入骨折近端，沿著導針方向擴張骨道，獲得滿意長度后，在腓骨遠端孔后沿著導針置入1～2枚相應長度的Herbert空心螺釘，將螺釘尾部埋頭。③ 對于下脛腓聯(lián)合處伴有骨折線傾斜或呈螺旋形骨折，在C臂機下進行骨折常規(guī)復位后，采用解剖復合鋼板或腓骨遠端解剖鎖定鋼板進行腓骨遠端固定。④ 對于在下脛腓聯(lián)合處以上的斜形或螺旋形骨折，復位后進行鋼板固定。對伴有骨質(zhì)疏松的患者選用鎖定復合鋼板，對于腓骨遠端軟組織相對薄弱的患者選用1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖復合鋼板。116例患者中有24例采用克氏針固定，26例采用Herbert空心螺釘固定，19例采用解剖復合鋼板，38例采用解剖鎖定鋼板，9例采用1/3管型鋼板。固定后清洗縫合傷口。術后抬高患肢，給予患肢冷療以緩解患者疼痛感，并常規(guī)應用抗生素預防感染和消腫治療。麻醉作用消失后開始進行下肢肌肉收縮訓練。術后2周開始進行下肢關節(jié)屈伸活動，術后6～8 周開始逐步進行非功能負重活動和拄拐部分負重，術后3個月開始根據(jù)骨折愈合情況酌情考慮完全負重。

1.4 觀察指標及療效評價術后1、3、6、12個月進行隨訪，記錄骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、完全負重時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。術后12個月，采用疼痛VAS評分評價患者負重狀態(tài)下的疼痛程度；采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)評價患者踝關節(jié)功能；采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評價距下關節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術。術后4～8(6.02±1.17)周開始出現(xiàn)骨痂；骨折愈合時間3～5(3.74±0.41)個月；完全負重時間3～7(4.67±0.65)個月。患者均獲得隨訪，時間12～24(17.16±3.14)個月。均未出現(xiàn)皮膚感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折再移位等并發(fā)癥。術后12個月，VAS評分1～4(2.04±0.46)分；踝關節(jié)恢復良好，Baird-Jackson踝關節(jié)評分總分70～96(81.45±3.96)分；AOFAS踝-后足評分75～98(88.36±3.84)分。不同內(nèi)固定方式治療后的臨床指標見表1。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 老年踝關節(jié)骨折治療關鍵踝關節(jié)骨折發(fā)病率居關節(jié)內(nèi)骨折的首位，約占全身骨折的3.9%[5]，其中老年患者是踝關節(jié)骨折的高發(fā)人群。臨床超過50%的踝關節(jié)骨折為雙踝骨折或三踝骨折，常伴有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或腓骨骨折，目前認為這類骨折最好的治療方法是通過內(nèi)固定手術干預治療[6]。老年患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松、皮膚彈性差、組織血液循環(huán)差，如何根據(jù)患者的具體情況進行有效的內(nèi)固定，重建踝關節(jié)穩(wěn)定，恢復踝關節(jié)功能，減少內(nèi)固定松動、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生是臨床治療的難點[7-8]。手術不僅要考慮達到堅強有力的固定，還要根據(jù)患者的皮膚和軟組織狀態(tài)選擇合適的內(nèi)固定材料。臨床常用克氏針、螺釘、鋼板等材料進行內(nèi)固定，為了達到最好的固定效果，一般應根據(jù)患者的骨折部位、骨折塊的大小以及骨折塊的數(shù)量來綜合考量。

表1 不同內(nèi)固定方式治療的臨床指標

圖1 患者，男，69歲，扭傷致左踝關節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，采用外踝解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術前X線片，顯示骨折塊完整；B.術后2個月X線片，顯示骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關節(jié)功能恢復理想圖2 患者，男，60歲，扭傷致右踝關節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，采用腓骨下段解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術前X線片，顯示下脛腓聯(lián)合處以上的腓骨骨折；B.術后2個月X線片，顯示骨折斷端對位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，踝關節(jié)功能恢復理想圖3 患者，女，75歲，扭傷致右踝關節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，軟組織欠佳，采用外踝解剖復合鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術前X線片，顯示骨塊完整；B.術后3個月X線片，顯示踝關節(jié)骨折處固定良好；C.術后8個月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關節(jié)功能恢復理想

3.2 各種內(nèi)固定方式的應用

3.2.1克氏針固定 對于骨塊較小、粉碎性骨折、外踝撕脫性骨折患者，無法使用螺釘固定，臨床多采用2枚克氏針以及張力帶進行固定；對于骨塊較大且相對較完整或者后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面1/4以內(nèi)的患者，可以選擇克氏針張力帶固定或空心螺釘固定，其中空心螺釘具有較明顯的優(yōu)勢，通常需要使用2枚，但也有少數(shù)學者為了加強固定力采用鋼板固定。李國建 等[9]分別采用克氏針固定和解剖鎖定鋼板固定閉合性跟關節(jié)粉碎性骨折，發(fā)現(xiàn)兩者對粉碎性骨折均具有良好的療效。

3.2.2空心螺釘固定 Herbert空心螺釘由鈦合金制成，與人體組織具有很好的相容性，其兩端的螺紋在旋入過程中可以產(chǎn)生雙向的加壓作用，能起到良好的固定作用，有利于骨折斷端緊密相連。在導針的協(xié)助下，Herbet空心螺釘能將骨折準確復位，同時螺釘尾部的無尾帽可以完全埋入骨面，能減少對軟組織的損傷和骨膜的剝離，減輕對局部血運的破壞，具有出血少、切口小、操作簡單等優(yōu)點[10]?？招穆葆斝g后無需石膏托固定，有利于早期進行關節(jié)功能鍛煉。因此，Herbert空心螺釘比較適合于本身軟組織條件欠佳或受損的患者。

3.2.3解剖復合鋼板 雖然螺釘固定和鋼板固定對于非負重狀態(tài)下的患者均具有較好的穩(wěn)定性，但螺釘固定力有限，在后續(xù)的早期負重鍛煉過程中，鋼板的穩(wěn)定性要優(yōu)于螺釘。特別是肥胖、超重的患者，因為單個踝關節(jié)的壓力較大，應延緩早期負重練習時間，以免影響骨折愈合。對于骨折線較高、下脛腓聯(lián)合處以上的腓骨斜形或螺旋形垂直關節(jié)面的骨折，剪切力較大，穩(wěn)定性不足的空心螺釘不適用于此類患者，容易導致內(nèi)固定失敗或者關節(jié)的穩(wěn)定性降低，此時可采用解剖復合鋼板，解剖復合鋼板符合腓骨遠端踝關節(jié)解剖的生理特點，能為其提供良好的穩(wěn)定性，與克氏針相比又能有效減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及距骨愈合畸形等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4解剖鎖定鋼板 解剖鎖定鋼板適用于骨質(zhì)疏松造成的各種骨干骨折以及伴有粉碎性的關節(jié)內(nèi)外骨折，如患者伴有較嚴重的骨質(zhì)疏松癥，應優(yōu)先選擇解剖鎖定鋼板。且其在固定時不會增加鋼板與骨皮質(zhì)間的壓力，不會對骨膜產(chǎn)生壓力，有利于保護患者骨膜的血液循環(huán)[11]。解剖鎖定鋼板適用于大多數(shù)不穩(wěn)定外踝骨折固定，但其固定需要廣泛剝離軟組織，不利于保護軟組織，對于伴有軟組織損傷的患者可優(yōu)先考慮空心螺釘。

3.2.51/3管型鋼板 一般單枚螺釘或單枚克氏針難以將解剖復位后牢固固定，1/3管型鋼板具有更好的穩(wěn)定性，可加用皮質(zhì)骨螺釘進行輔助固定，鋼板和螺釘?shù)碾p重力量能加強對骨折處的固定力量，也可以降低術后再次移位的風險，適用于骨折線距外踝尖較近的骨折。對于外踝尖上3～4 cm處發(fā)生外翻旋轉(zhuǎn)的患者應注意外翻預彎，矯正腓骨力線，避免踝穴過緊。1/3管型鋼板具有厚度薄的優(yōu)勢，特別是對于腓骨遠端處的軟組織薄弱、體質(zhì)瘦弱的患者，可以有效降低鋼板對患者軟組織的干擾，也能很好地固定骨折塊[12]。殷勇 等[13]比較了1/3管型鋼板與空心拉力螺釘對踝關節(jié)骨折患者的療效發(fā)現(xiàn)，1/3管型鋼板對踝關節(jié)功能恢復更具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于老年踝關節(jié)骨折患者，首先應恢復患者的解剖復位，然后根據(jù)情況采用不同內(nèi)固定方式進行堅強固定，有利于患者術后的早期功能鍛煉和踝關節(jié)功能恢復，獲得良好的臨床療效。