潘培軍,王凌椿,戴 號

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以滑膜炎、血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為主要特征的慢性免疫性疾病。90%以上的患者隨著病情進展可出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)畸形,且往往是多部位的復(fù)雜畸形,其中以掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形、伸肌遲緩、拇指關(guān)節(jié)的Z形畸形等最為典型,嚴(yán)重影響手部功能[1]。目前,RA的治療方法較多,包括抗風(fēng)濕藥物、非甾體抗炎藥等西醫(yī)療法以及針灸、針刺等中醫(yī)療法,但療效均不滿意[2-3]。近年來,隨著手關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)研究的不斷深入,以及假體設(shè)計與材料的改進,人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果得到顯著改善,其臨床應(yīng)用也愈發(fā)廣泛,但其對于RA尺偏畸形患者的治療仍鮮有報道[4]。2016年1月～2017年12月,我科采用Swanson掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療40例RA掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合2009年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡≥18歲；③ 能獨立完成功能測量、評估；④ 存在明顯的掌指關(guān)節(jié)畸形,包括手指尺偏、伸肌遲緩、活動度下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無法耐受手術(shù)；② 伸指肌腱斷裂；③ 合并指間關(guān)節(jié)鵝頸畸形、紐扣畸形；④ 二次手術(shù)或曾做過掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)；⑤ 糖尿病、創(chuàng)傷、神經(jīng)源性疾病、腫瘤、感染等導(dǎo)致的后天性手部畸形。本組40例(67指),男22例,女18例,年齡36～68(50.6±5.7)歲。病程2～19(6.2±2.4)年。左手21例(34指),右手19例(33指)。示指22指,中指18指,環(huán)指16指,小指11指。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上氣囊止血帶。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)正中切口,松解尺側(cè)腱膜、矢狀束及關(guān)節(jié)囊尺側(cè),清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜,截骨(截除掌骨遠端及近節(jié)指骨近端)、擴髓。植入Swanson假體試模,屈伸掌指關(guān)節(jié),見畸形矯正、活動良好后,清洗關(guān)節(jié)腔,正式安裝假體,緊縮縫合關(guān)節(jié)囊,修補橈側(cè)矢狀束,縫合傷口,給予石膏夾板固定。

1.3 術(shù)后功能鍛煉術(shù)后第2天開始掌指關(guān)節(jié)被動功能鍛煉；術(shù)后1周逐漸增加功能鍛煉量,早期以被動活動為主,每天3次,每次10組,應(yīng)循序漸進,活動范圍由小至大,切不可用力過猛或范圍過大，以免造成伸肌腱斷裂或關(guān)節(jié)脫位。待患者癥狀減輕、疼痛緩解、水腫消退后,可由被動活動逐漸過渡為主動活動,適當(dāng)增加功能鍛煉的強度。

1.4 觀察指標(biāo)采用日本島津FH-21攝片機,手掌面向下放于暗盒上,正位片投照方向與人體直立長軸呈15°角,以第3掌骨頭為中心攝片，測得尺偏角度，另記錄掌指關(guān)節(jié)活動度；患者均選用Jamar液壓測量儀測試握力；采用Michigan手功能問卷表(MHQ)、關(guān)節(jié)炎影響量表2(AIMS2)評價手功能。

2 結(jié)果

40例患者切口均一期愈合,無感染或壞死等早期并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪,時間4～6個月。術(shù)后3個月攝X線片復(fù)查,未見假體斷裂、脫位及假體周圍骨折等并發(fā)癥，尺偏角度明顯糾正,掌指關(guān)節(jié)活動度及握力明顯增加,MHQ評分、AIMS2評分明顯改善,各項指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女,38歲,RA病程10年，右手掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形A.術(shù)前僅示指可以對掌,其余3指均不能對掌；B.術(shù)前X線片,顯示第2～5掌指關(guān)節(jié)半脫位；C.第2～5指掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)中,顯示伸肌腱尺側(cè)脫位；D.術(shù)中X線片,顯示假體位置良好,力線恢復(fù),尺偏畸形糾正；E.術(shù)后2周4指均可對掌；F.術(shù)后2個月X線片,顯示假體位置良好,掌指關(guān)節(jié)脫位糾正

3 討論

3.1 RA掌指關(guān)節(jié)畸形的影響主要有以下兩個方面[5-6]：① 掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形常導(dǎo)致或加重拇指的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形,隨著尺偏畸形角度增大,拇指對掌功能下降,虎口區(qū)的面積縮小,手的持物功能隨之減退；為了適應(yīng)尺偏畸形以更好地持物,拇指的掌指關(guān)節(jié)將進一步屈曲、指間關(guān)節(jié)進一步背伸,從而出現(xiàn)拇指關(guān)節(jié)的Z形畸形。② 多數(shù)RA手部畸形患者存在手指的鵝頸畸形或紐扣畸形,研究報道[7]顯示,為了能完成握拳動作,鵝頸畸形和紐扣畸形的患者完成握拳動作的掌指關(guān)節(jié)活動需求較正常人增加8°～10°。從功能評定上來說,掌指關(guān)節(jié)占整個手部功能的50%,掌指關(guān)節(jié)畸形不僅影響握拳、持物等功能,還可加重指間關(guān)節(jié)的畸形,使手部功能下降50%～70%[8]。因此,擁有良好的掌指關(guān)節(jié)活動度對RA尺偏畸形患者具有更為重要的意義。

表1 患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較

3.2 掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA尺偏畸形的療效國外研究[9]指出,手術(shù)是治療RA掌指關(guān)節(jié)畸形、改善功能的主要方法,尤其RA尺偏畸形、運動功能喪失的患者建議早期行外科干預(yù)。在手術(shù)方法選擇上,滑膜切除、關(guān)節(jié)融合、韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)切除成形等均有一定療效,但在緩解疼痛及功能重建方面仍未達到理想效果。近年來,外科學(xué)與矯形技術(shù)快速發(fā)展,但RA手部畸形的矯正仍落后于髖、膝等大關(guān)節(jié),加上早期受制于人工假體的設(shè)計、材料的缺陷以及手術(shù)技術(shù)等因素,常導(dǎo)致術(shù)后效果不佳、并發(fā)癥較多,掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用仍存在一定爭議。隨著對手關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的研究深入,Swanson假體的問世,人工掌指關(guān)節(jié)置換的效果得到明顯改善。本組結(jié)果顯示,所有患者切口一期愈合,未見感染或壞死等早期并發(fā)癥,且術(shù)后3個月復(fù)查未見假體斷裂、脫位及假體周圍骨折等并發(fā)癥,提示掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療手部RA尺偏畸形較為理想的方法。

目前,對于RA掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形主要從尺偏角度、掌指關(guān)節(jié)活動度等方面進行評估,本組病例術(shù)后尺偏角度明顯糾正,掌指關(guān)節(jié)活動度及握力明顯增加,說明關(guān)節(jié)置換術(shù)療效確切,能夠基本恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),增加關(guān)節(jié)的控制力。MHQ評分表、AIMS2評分表均是手功能評價較為常用的量表,由于其更側(cè)重于手,不存在優(yōu)勢側(cè)差異,具有較高的靈敏性,能夠準(zhǔn)確反映RA患者的健康狀況,本組患者MHQ評分、AIMS2評分術(shù)后均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),與國外文獻報道結(jié)果[10]相似。由此可見,掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善關(guān)節(jié)功能方面具有良好的優(yōu)勢。王凌椿 等[11]研究發(fā)現(xiàn),人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA手部畸形,不僅能夠減輕疼痛、矯正畸形和改善手部功能,還可能有助于降低血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子水平,改善全身的炎性反應(yīng)狀態(tài)。

綜上所述,掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA尺偏畸形安全有效,可有效改善手的外觀,減輕疼痛及改善關(guān)節(jié)功能。但本研究樣本例數(shù)有限,隨訪觀察時間尚短,其遠期療效有待積累更多樣本的長期隨訪予以進一步驗證。