孫蓓蓓，姚博，房彩，王云軒，李美香，馬力

卒中是我國成年人群致死、致殘的首位原因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點[1]，快速有效的識別、診斷可有效縮短治療時間，改善患者預后。部分患者由于起病隱匿、癥狀不典型等可能會到社區(qū)衛(wèi)生服務中心處首診。受醫(yī)療設備條件限制，社區(qū)早期難以快速確診及判斷，從而導致患者病情延誤錯失最佳治療時機。國內(nèi)外有很多卒中院前篩查的評估工具[2]，但在社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的社區(qū)醫(yī)生面對眾多工具臨床應該如何選用尚缺乏臨床相關研究。本研究探討FAST、急診卒中識別（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、洛杉磯院前卒中篩查（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）3種量表在社區(qū)衛(wèi)生服務機構初診疑似卒中患者早期識別中的應用價值。

1 研究對象與方法

1．1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2018年1月-2019年9月于北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心和延慶區(qū)永寧社區(qū)衛(wèi)生服務中心初診的疑似卒中患者。本研究經(jīng)昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

入選標準：①年齡≥18歲；②社區(qū)初診疑似卒中患者；③發(fā)病時間＜24 h；④患者或家屬同意入組并簽署知情同意書。排除標準：①近期有顱腦創(chuàng)傷病史；②不能配合檢查；③近期肢體外傷病史及手術史；④不能轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院行頭顱CT檢查并接受隨訪。

1．2 方法 記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病，對疑似卒中患者進行FAST、ROSIER、LAPSS三種量表評估，并隨訪上級醫(yī)院的CT檢查及最終診斷結果。

參與量表評估的社區(qū)醫(yī)生均接受統(tǒng)一培訓，能熟練掌握3種量表內(nèi)容，完成評估計時在2 min以內(nèi)。FAST量表評估通過觀察患者的3個體征：①顏面是否麻木或無力（尤其是單側(cè)顏面）；②手臂是否麻木或無力（尤其是單側(cè)肢體）；③發(fā)音是否模糊或語言困難、難以理解。以上如果有一項突然發(fā)作，即考慮急性卒中可能[1]。ROSIER量表及LAPSS量表見圖1～圖2。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)上級醫(yī)院最終診斷結果，分為卒中組和非卒中組，比較FAST、ROSIER和LAPSS三種量表的準確率、靈敏度和特異度。計數(shù)資料以頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般資料 共納入309例患者，年齡27～94歲，平均年齡70．5±11．6歲，其中男性156例（50．5%）。卒中組243例（78．6%），非卒中組66例（21．4%）。相較于非卒中組，卒中組高血壓患者比例較高，差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2．2 三種量表的診斷價值 FAST、ROSIER和LAPSS三種量表篩查卒中的準確率分別為92．2%、71．5%、67．3%，靈敏度分別為94．2%、66．3%、60．5%，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義；特異度分別為84．8%、90．9%、92．4%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；進一步兩兩比較，F(xiàn)AST量表準確率、靈敏度均高于ROSIER量表和LAPSS量表（均P＜0．001），其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義（表2～表3）。

圖1 ROSIER量表[3]

圖2 LAPSS量表[4]

表1 一般資料

表2 三種量表篩查結果（單位：例）

3 討論

在分級診療的背景下，社區(qū)醫(yī)生首診卒中的患者逐漸增多，而受醫(yī)療設備條件限制，社區(qū)醫(yī)生通常難以早期快速診斷，誤診率高達19%～33%[5]，近2/3的患者常因診斷困難、延誤轉(zhuǎn)診而錯失最佳治療時機[6]。自20世紀50年代起，國外學者相繼開發(fā)了多種卒中評價量表用于院前急救、急診室篩查和卒中單元評估，以期進行快速識別、診斷和對神經(jīng)功能預后進行評價[1]。對于無CT或MRI影像設備，卒中救治經(jīng)驗不足的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，卒中篩查評估量表可作為轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行進一步診斷和治療的參考指標，避免患者轉(zhuǎn)診和救治的延誤。但由于?？菩詮娀蛘邔Σ∏榈脑u價過于粗糙等原因，并不能很好地或普遍地適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心卒中患者的病情評估判斷。

FAST量表、ROSIER量表和LAPSS量表是卒中篩查評估中常用的三個量表。既往臨床研究顯示，F(xiàn)AST量表識別卒中的靈敏度為76．9%，特異度為69．4%[1]，廣泛用于院前急救專業(yè)人員對可疑卒中患者的評估，具有操作簡易、評估速度快、準確率較高等特點，但對于后循環(huán)卒中篩查的靈敏度低于前循環(huán)卒中患者。ROSIER量表被英國國家衛(wèi)生研究院推薦用于急診醫(yī)師在急診室內(nèi)卒中的識別與評估，用于院前、院內(nèi)急救和醫(yī)院分診，靈敏度、特異度分別為93%、83%[7]。LAPSS量表比較符合院外急救的特點，更多用于院前確認卒中，使用簡單，所有的篩查指標均為院外可獲得的指標，可縮短診斷時間、提高診斷準確率。Kidwell等[4]納入206例卒中患者，使用LAPSS量表識別卒中的靈敏度、特異度分別為91%、97%。

表3 三種量表篩查卒中的準確率、靈敏度、特異度比較（單位：%）

本研究結果顯示，F(xiàn)AST量表具有較高的準確率（92．2%）和靈敏度（94．2%），明顯高于ROSIER量表和LAPSS量表，應用價值較好。ROSIER量表和LAPSS量表的特異度高于FAST量表，但無統(tǒng)計學差異。本研究結果與既往研究結果差異較大，究其原因考慮為：本研究入選患者來自于社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診的患者，輕癥患者所占比例較大，既往研究為院前急救或者急診室就診的患者，病情相對更加嚴重；本研究中延慶永寧社區(qū)地處山區(qū)，而東小口社區(qū)地處人口密集的社區(qū)，人群結構及認知水平會有很大的差異，導致就診時病情嚴重程度差異大。此外，本研究存在一定的不足之處，由于最初設計目的是討論三個評價量表對社區(qū)轉(zhuǎn)診疑似卒中患者的意義，限于快速轉(zhuǎn)診的需要，沒有收集到更詳細的既往史、血管危險因素等資料。

綜上所述，F(xiàn)AST量表內(nèi)容項目少，操作簡便，易于掌握，評估省時，基于社區(qū)醫(yī)院設備條件和人員的限制，可優(yōu)先用于社區(qū)初診卒中患者的病情評估，并指導進行轉(zhuǎn)診。但鑒于不同量表覆蓋不同的條目，有不同的優(yōu)勢，必要時可將不同量表有機結合使用，可更準確地進行卒中病情初步識別和判斷，縮短急救時間。

【點睛】本研究結果提示FAST量表應用價值較好，適合社區(qū)醫(yī)生作為初診疑似卒中患者快速轉(zhuǎn)診的判斷工具。