謝瑜 周懿

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院 成都 610041；

2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041

隨著飲食習(xí)慣的變化以及社會(huì)的發(fā)展，人類頭骨骨量與牙量之間不協(xié)調(diào)性的趨勢(shì)凸顯[1]，多造成第三磨牙萌出空間受限，不能正常萌出于口腔，而造成鄰牙齲病、鄰牙牙根外吸收、冠周反復(fù)感染等問題；Carter等[2]指出第三磨牙引發(fā)感染的平均發(fā)生率為24.40%，其中以下頜為主，占比為57.58%，無明顯性別差異。

實(shí)施下頜第三磨牙拔除術(shù)能夠有效緩解或者避免以上癥狀，但術(shù)后可能導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)（尤其是下牙槽神經(jīng)）永久性功能障礙，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，多表現(xiàn)為患側(cè)皮膚區(qū)域的麻木或感覺異常，甚至神經(jīng)源性的疼痛；在少數(shù)病例中，患者出現(xiàn)患側(cè)唇部的感覺喪失，這對(duì)患者往后的正常生活形成了無法代償?shù)臉O大的負(fù)面影響。

神經(jīng)永久性受損的發(fā)生率對(duì)于口腔外科醫(yī)生而言并不是一件小概率的事情，Robert等[3]的問卷報(bào)告結(jié)果顯示，78%的口腔外科醫(yī)生都報(bào)道過患者術(shù)后下牙槽神經(jīng)永久性損傷的病例，偶有舌神經(jīng)受損。同時(shí)，臨床調(diào)查數(shù)據(jù)[4-7]顯示，術(shù)后下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.26%～8.40%。

為了盡量避免術(shù)中對(duì)于下牙槽神經(jīng)的激惹、牽拉而造成的術(shù)后患側(cè)面頰部麻木，F(xiàn)reedman[8]提出在盡量保持牙齒不移動(dòng)或輕微移動(dòng)的前提下，只截取牙冠而保留殘根的方法，即截冠術(shù)。且近年來，隨著口腔領(lǐng)域影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系的判斷愈漸明晰。

截冠術(shù)作為一個(gè)下頜第三磨牙的保守性拔除術(shù)式也越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，在近期的臨床報(bào)告以及術(shù)后隨訪結(jié)果[7,9-11]中，截冠術(shù)展現(xiàn)出了對(duì)下牙槽神經(jīng)的保護(hù)等術(shù)后并發(fā)癥良好的預(yù)防效果。

本文旨在對(duì)截冠術(shù)這一術(shù)式進(jìn)行簡要綜述以期對(duì)臨床實(shí)踐提供新的思路。

1 截冠術(shù)的歷史發(fā)展概述

截冠術(shù)最早應(yīng)用于覆蓋義齒患者中牙槽嵴的保持?？谇恍迯?fù)醫(yī)生早期多是直接拔除殘根，但拔除殘根后牙槽嵴的快速流失使得覆蓋義齒的使用壽命縮短，后為減緩支持組織中牙槽骨的流失速度，醫(yī)生選擇保留殘根，即對(duì)殘根進(jìn)行牙髓治療，但此種方法耗時(shí)長且預(yù)后不佳。

而后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，殘留有活髓的牙根對(duì)于該處牙槽嵴高度的保持具有重要作用。Garver等[14]以此為基礎(chǔ)將該技術(shù)用于人類，治療后不管是義齒的使用效能還是患者的主觀體驗(yàn)均得到了極大提升。

此后，臨床醫(yī)生[15-16]通過隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，殘留的牙根中73.7%功能完好。在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)reedman[8]將這一技術(shù)用于1名42歲左下頜第三磨牙急性炎癥的女性。在此案例中，患者口內(nèi)片示其下頜第三磨牙為骨內(nèi)深埋伏，牙根延伸至下頜骨下緣，常規(guī)的拔除操作可能對(duì)患者造成極大傷害，故采用截冠術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)中，去骨暴露至能在頰側(cè)看清釉牙骨質(zhì)界為止，接著移除牙冠部分。整個(gè)過程中，為了防止根尖區(qū)的神經(jīng)和血管因牽拉受到損傷，并未對(duì)該患牙整體進(jìn)行提升或者其他移動(dòng)。在其后5年的隨訪報(bào)告[17]中，該患者牙槽窩骨愈合情況良好，牙根未明顯移位。

早期關(guān)于截冠術(shù)的臨床案例數(shù)量以及隨訪病例數(shù)量不足，故而該術(shù)式未得到多數(shù)口腔外科醫(yī)生的重視。 隨著截冠術(shù)在口腔外科領(lǐng)域上應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增加[10-11,18-21]，其中文獻(xiàn)報(bào)告不僅肯定了截冠術(shù)對(duì)于下牙槽神經(jīng)的保護(hù)作用，還指出截冠術(shù)后相較于常規(guī)拔除術(shù)后的并發(fā)癥如腫痛、感染、干槽癥等發(fā)生率有所降低。2011年1月，美國牙科學(xué)會(huì)（American Dental Association，ADA）將截冠術(shù)寫入外科操作代碼指南（D7251）中，但由于缺少殘留在頜骨中的未經(jīng)過根管治療的牙根的長期預(yù)后效果的臨床數(shù)據(jù)研究、傳統(tǒng)的口腔外科理念以及患者的顧慮[22]，截冠術(shù)的推廣仍受到限制。隨后，關(guān)于殘根的長期回訪報(bào)告[8,10,17,21]陸續(xù)發(fā)表，文獻(xiàn)均指出盡管在前2年間，殘留牙根移動(dòng)明顯，但萌出于口腔中或者因繼發(fā)感染需要二次手術(shù)拔除殘根的患者數(shù)量有限，其中，Leung等[10]提及只有2.3%的患者需要拔除萌出的殘根，但這些需要通過二次手術(shù)拔除的殘根并未引發(fā)任何的繼發(fā)性感染，且未報(bào)告有下牙槽神經(jīng)永久性損傷的臨床案例；Leung等[23]報(bào)道殘留牙根的移動(dòng)在2年后趨于穩(wěn)定。

由于該術(shù)式對(duì)下牙槽神經(jīng)的顯著保護(hù)作用，在日本、歐美等地區(qū)，截冠術(shù)成為了口腔外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切的下頜第三磨牙的選擇之一。

2 截冠術(shù)的手術(shù)內(nèi)容

2.1 截冠術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

2.1.1 適應(yīng)證 除了常規(guī)的拔牙適應(yīng)證，截冠術(shù)更適用于對(duì)下牙槽神經(jīng)具有中至高度危險(xiǎn)性的下頜第三磨牙，而術(shù)前下頜第三磨牙的影像學(xué)表現(xiàn)與拔牙術(shù)后下牙槽神經(jīng)永久性損傷的關(guān)系仍需進(jìn)一步探索。

此外，相較于年輕人，中老年人更適合該術(shù)式，因?yàn)槟贻p人對(duì)于神經(jīng)損傷的耐受力和恢復(fù)程度更高，且之后接受正畸治療的可能性較高，殘留的牙根可能會(huì)對(duì)正畸治療造成阻礙或者損傷；其次，即使發(fā)生了永久性下牙槽神經(jīng)損傷而引發(fā)的顏面感覺異常，年輕人比中老年人更容易適應(yīng)[22]。故當(dāng)患者年齡較輕的時(shí)候，此術(shù)式不是首要選擇。

2.1.2 禁忌證 除常規(guī)拔牙禁忌證，截冠術(shù)對(duì)于下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系要求較為嚴(yán)格。首先，當(dāng)該牙長軸與下牙槽神經(jīng)管走向平行時(shí)，截冠操作不能很好地掌握切削深度，很可能造成下牙槽神經(jīng)管結(jié)構(gòu)的破壞，故不宜采用；其次，術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)不能安全地全部去除時(shí)，不宜用此術(shù)，因?yàn)闅埩舻挠再|(zhì)可能會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生[22]。另外，在術(shù)中，若牙根動(dòng)度較大時(shí)，不應(yīng)保留，應(yīng)直接拔除。

2.2 術(shù)式操作的基本內(nèi)容

截冠術(shù)的常規(guī)操作流程簡要來說為：除開常規(guī)的消毒、麻醉、翻瓣等程序，術(shù)者需要去除頰側(cè)以及遠(yuǎn)中方向的牙槽骨直至可見患牙的釉牙骨質(zhì)界為止，接著沿著釉牙骨質(zhì)界用裂鉆截去牙冠，不能有釉質(zhì)殘留，而后將殘余牙體的斷面降低至牙槽骨嵴邊緣以下至少2～4 mm。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)牙根出現(xiàn)晃動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除。而對(duì)于暴露的牙髓則不予處理，但需注意術(shù)后創(chuàng)口應(yīng)完全關(guān)閉[22]。

不同的口腔外科醫(yī)生在細(xì)節(jié)處理上稍有不同。Pogrel[22]會(huì)翻起舌側(cè)瓣，然后將舌部牽開器插入舌側(cè)牙槽骨與黏膜之間，使得在截冠時(shí)能夠有更大視野的同時(shí)也能起到保護(hù)舌神經(jīng)以及舌側(cè)軟組織的作用。但同時(shí)，部分研究[24]指出舌側(cè)瓣的牽拉會(huì)增加舌神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故部分口腔外科醫(yī)生[20-21,25]不主張翻起舌側(cè)瓣。

早期文獻(xiàn)并未強(qiáng)調(diào)去除牙齒的全部釉質(zhì)，近年來，臨床醫(yī)生[22]多強(qiáng)調(diào)釉質(zhì)的全部去除以減少術(shù)后感染的發(fā)生。另外，早期口腔修復(fù)醫(yī)生[21,23,26-30]出于能夠最大程度維持牙槽嵴高度的目的而將截面與牙槽嵴平面保持一致。而后期應(yīng)用于口腔外科后，醫(yī)生通常將殘根斷面降至牙槽嵴下2～4 mm，意在創(chuàng)口愈合時(shí)，新生牙槽骨能夠覆蓋斷面，包裹殘根，制造冠方的骨阻力，減少殘根向口腔內(nèi)移動(dòng)而暴露的概率，并且為了引導(dǎo)后期愈合中骨組織能夠有更大可能覆蓋斷面，要求醫(yī)生在截取牙冠的過程中應(yīng)盡量保留原有牙槽嵴高度。

2.3 預(yù)后情況

常見的術(shù)后并發(fā)癥如腫脹、出血、疼痛等發(fā)生率與常規(guī)下頜第三磨牙拔除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Martin等[26]通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)截冠術(shù)后，下牙槽神經(jīng)的損傷發(fā)生率（0～9.5%）、舌神經(jīng)損傷發(fā)生率（0～2%）、髓腔內(nèi)殘留牙髓引發(fā)的相關(guān)疾病發(fā)生率（0.9%）等均較低。

術(shù)后殘留牙根的移動(dòng)情況是口腔醫(yī)生關(guān)心的重點(diǎn)之一。一些學(xué)者[9,21,23,31]通過隨訪觀察指出殘根在前2年移動(dòng)較多，而到第3年開始穩(wěn)定。其中，Leung等[23]通過術(shù)后隨訪觀測(cè)254名患者356個(gè)殘根的移動(dòng)規(guī)律后發(fā)現(xiàn)，殘根在前2年移動(dòng)量分別占總移動(dòng)量的61.4%和24.3%，而到第3年只占總移動(dòng)量的2.5%；其中需要二次手術(shù)拔除殘根的概率低為6%[32]、9%[21]；其原因多為殘根暴露于口腔中、創(chuàng)口關(guān)閉不完全。

Johnson等[13]指出截冠術(shù)中未處理殘根雖然依舊保持活性，但是與殘髓炎的發(fā)生無明確關(guān)系，且通過病例回顧，因殘髓感染而需要二次拔除的病例僅為1例。

3 討論

得益于近年來影像學(xué)技術(shù)以及信息技術(shù)的發(fā)展，下頜第三磨牙與神經(jīng)管之間關(guān)系的表示越見明晰，讓口腔外科醫(yī)生能夠更加全面地選擇合適的處理方式。雖然這些關(guān)系與拔牙術(shù)后神經(jīng)損傷之間的關(guān)聯(lián)并沒有得到確切的證實(shí)，但是本著不對(duì)患者造成傷害的原則，保守性且安全性較高的截冠術(shù)對(duì)于不能明確以上關(guān)聯(lián)但臨床懷疑有高度風(fēng)險(xiǎn)的下頜第三磨牙不失為一種合適的選擇。

雖然截冠術(shù)并不會(huì)對(duì)殘根進(jìn)行例如根管治療等額外的處理，但是通過臨床實(shí)踐統(tǒng)計(jì)[13]，殘根中的牙髓與術(shù)后感染之間沒有明確的因果關(guān)系，且截冠術(shù)本身的并發(fā)癥發(fā)生率也與常規(guī)拔除術(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

即使后期患者由于各種原因，如殘根暴露、急性炎癥、心理因素等，需要行二次手術(shù)拔除殘根，由于冠方阻力減少，殘根多向遠(yuǎn)離神經(jīng)管方向移動(dòng)，故拔除殘根中對(duì)于神經(jīng)造成損傷的概率得到極大減少。

我國臨床實(shí)踐更側(cè)重于描述微創(chuàng)拔牙、正畸牽引拔除、超聲骨刀等技術(shù)[32]將牙齒完全拔除，截冠術(shù)應(yīng)用較少，臨床病例匯報(bào)較少。

對(duì)于殘根的處理，臨床上醫(yī)生采取的方式為如斷根短?。? mm以下），根周組織無明顯病變，繼續(xù)取根創(chuàng)傷過大，或可能引起神經(jīng)損傷、上頜竇穿孔等并發(fā)癥，可考慮不拔除。盡管截冠術(shù)中在去除整體釉質(zhì)部分后還需將殘根平面降至離牙槽嵴頂2～4 mm，但余留的殘根根長多超過5 mm，現(xiàn)有臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)則表明與截冠術(shù)后殘留的牙根有關(guān)的并發(fā)癥[9,21,23]發(fā)生率低，這提示超過5 mm且有高風(fēng)險(xiǎn)的殘根也有保留的可能。

同時(shí)，在早期臨床實(shí)踐中，截冠術(shù)更側(cè)重于牙槽骨骨量的保持。在口腔實(shí)踐中，拔除近中阻生的下頜第三磨牙可導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根面的暴露。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[12-13]提示截冠術(shù)中留有活髓的殘根對(duì)于該位點(diǎn)牙槽骨骨量的保持具有較好的作用，但近年來有關(guān)截冠術(shù)術(shù)后的病例報(bào)告中并未對(duì)此方面有過提及，故留有活髓的殘根是否對(duì)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的保持有積極的作用尚待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐證實(shí)。

4 結(jié)語

綜上所述，截冠術(shù)并不是一種擁有廣泛適應(yīng)證的臨床術(shù)式，但經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐以及病例研究，其良好的預(yù)后情況表明截冠術(shù)不失為一種較安全的口腔外科術(shù)式選擇，同時(shí)，也為口腔外科臨床上拔除具有神經(jīng)損傷高風(fēng)險(xiǎn)的下頜第三磨牙或其他高風(fēng)險(xiǎn)患牙時(shí)殘根的保留抉擇提供了較充足的證據(jù)。

·專家點(diǎn)評(píng)·

近10余年來，截冠法在下頜阻生智齒治療中的應(yīng)用時(shí)有報(bào)道，在此特作一簡單分析，供臨床醫(yī)生選用該技術(shù)時(shí)參考。

1 截冠術(shù)的必要性

1.1 能否通過不拔除牙根來避免下牙槽神經(jīng)功能障礙

運(yùn)用截冠法治療下頜阻生智齒的主要目的是為了避免術(shù)后下牙槽神經(jīng)的功能障礙。拔牙后下牙槽神經(jīng)功能障礙的病因多數(shù)歸因于術(shù)中對(duì)神經(jīng)的直接損傷，但臨床上確實(shí)有其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能障礙，甚至在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后就有可能出現(xiàn)后遺神經(jīng)癥狀，拔牙后拔牙創(chuàng)的炎癥反應(yīng)和水腫也可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)，而直接的神經(jīng)斷裂和嵌頓是導(dǎo)致術(shù)后長期神經(jīng)功能障礙的常見原因。對(duì)神經(jīng)的直接損傷能否通過不進(jìn)行拔除牙根的操作來完全避免？答案并不確切。因?yàn)榘窝罆r(shí)，除了牙根的拔除外，對(duì)牙冠部位的操作也可能有力量傳到根尖，導(dǎo)致根尖周部位牙槽骨的壓縮性微骨折進(jìn)而影響到神經(jīng)，如果影響較為輕微，那么解除牙根對(duì)神經(jīng)管的壓迫反而可能更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1.2 牙冠拔除創(chuàng)傷是否更小

最初的截冠術(shù)不強(qiáng)調(diào)完全清除阻生牙的牙冠部分，近年來的截冠術(shù)報(bào)道中，強(qiáng)調(diào)了對(duì)牙齒釉質(zhì)的完全清理。因?yàn)橛再|(zhì)是包繞牙冠全部的，所以徹底清理釉質(zhì)必然要把牙冠徹底拔除。而在阻生牙尤其是低位阻生牙拔除中，牙冠的清理并不簡單，在此過程中，對(duì)鄰牙和下牙槽神經(jīng)的影響并不能完全避免。而對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)生來說，完全截除牙冠后，牙根的拔除并不是非常困難。

對(duì)于骨內(nèi)埋伏阻生的智齒，截冠術(shù)同樣需要翻瓣、去骨，這個(gè)手術(shù)過程對(duì)軟硬組織和鄰牙的影響完全取決于操作本身，與是否保留牙根關(guān)系并不大。

所以，截冠術(shù)是否創(chuàng)傷更小值得商榷。

2 截冠術(shù)的臨床效果

2.1 對(duì)冠周炎的治療效果

阻生智齒冠周炎主要原因是牙冠周圍軟組織的感染，去除牙冠后，待傷口恢復(fù)，導(dǎo)致冠周炎的病因就基本消除了。所以，截冠術(shù)后冠周炎的風(fēng)險(xiǎn)就基本消除了。但有個(gè)問題現(xiàn)在尚無定論，牙根的保留，尤其是活髓牙根保留后，局部牙槽骨較少發(fā)生吸收，如果遠(yuǎn)中骨質(zhì)不吸收，則對(duì)于下頜體后段空間不足的患者，牙根所在部位的下頜升支的骨質(zhì)不吸收，將可能在下頜第二磨牙遠(yuǎn)中遺留較深的牙周盲袋。故應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷。

另外有些醫(yī)生會(huì)通過對(duì)牙根的牽引，待其移位至表淺位置后再拔除。其缺點(diǎn)是診療過程會(huì)持續(xù)相對(duì)較長的時(shí)間。

2.2 對(duì)鄰牙健康的影響

阻生牙對(duì)鄰牙的影響主要來自于牙冠部分，其對(duì)鄰牙牙周和牙根的損傷除了機(jī)械的壓力外，還可能有來自牙囊組織的炎癥和骨改建相關(guān)細(xì)胞因子的作用，在徹底拔除牙冠并清理牙囊后，阻生牙對(duì)鄰牙的影響即可能解除。按此原理，截冠術(shù)可以達(dá)到終止阻生牙對(duì)鄰牙的進(jìn)一步損害的臨床目的。

2.3 對(duì)神經(jīng)的影響

如上所述，截冠術(shù)操作能否避免對(duì)神經(jīng)的影響還取決于手術(shù)本身的損傷。而部分阻生牙拔除前即可能有神經(jīng)癥狀，這種牙根直接壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，通過截根術(shù)是無法立即解除的。而希望牙根會(huì)隨后發(fā)生冠向移動(dòng)并不可靠，部分牙根會(huì)發(fā)生冠向移位，但相當(dāng)部分的殘留牙根并沒有發(fā)生冠向移位，這種現(xiàn)象不僅僅在阻生牙，在其他牙位也能觀察到。

上述3種情況實(shí)際上與既往阻生牙拔除術(shù)中遺留殘根的情況類似，也是基于其臨床效果的可靠性，阻生牙拔除中牙根（尤其是根尖1/3～1/2）的折斷，常規(guī)是可以不予以取出的。

3 截冠術(shù)的并發(fā)癥

3.1 鄰牙牙周的恢復(fù)和傷口感染

截冠術(shù)后是否會(huì)發(fā)生傷口感染和能否恢復(fù)鄰牙牙周健康取決于埋伏牙尤其是牙根的深淺程度。越是表淺的牙根保留后越容易發(fā)生感染，鄰牙牙周也不容易恢復(fù)。當(dāng)然，多數(shù)情況下，選擇截冠術(shù)的阻生牙都是較低位的牙，所以術(shù)后發(fā)生傷口感染或者其他不利于鄰牙牙周恢復(fù)的情況應(yīng)該并不突出。

術(shù)后殘留牙髓是否會(huì)發(fā)生牙髓炎？這個(gè)問題基本可以不必?fù)?dān)心。由于根髓腔已經(jīng)完全開放，沒有了髓腔壁的桎梏，術(shù)后發(fā)生急性牙髓炎的概率幾乎為零。而遺留的牙根根髓會(huì)在術(shù)后獲得根尖和冠方2個(gè)方向的血供，所以多數(shù)情況下，遺留的牙根可長期保持活髓。

3.2 術(shù)后疼痛和出血

截冠術(shù)后根髓暴露于創(chuàng)腔，牙髓血管也開放了，故術(shù)后發(fā)生出血和疼痛的概率并不低于常規(guī)拔除者，但也不會(huì)有太過嚴(yán)重的疼痛和出血。

4 結(jié)語

總之，阻生牙拔除術(shù)對(duì)下牙槽神經(jīng)的影響與諸多因素有關(guān)，也與醫(yī)生的操作熟練程度相關(guān)。截冠術(shù)在部分情況下可能會(huì)減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于較為低位的阻生牙，截冠術(shù)的技術(shù)復(fù)雜程度并不明顯低于常規(guī)拔除術(shù)，而高位阻生牙本身牙根拔除的難度和風(fēng)險(xiǎn)度都不高。臨床是否采用截冠術(shù)，需要結(jié)合醫(yī)生的臨床操作經(jīng)驗(yàn)和患者具體要求來決定。