劉 麗 姬樹(shù)青 馬慧慧 賈智杰 孟凡顯

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎疾病之一，影響著全世界數(shù)百萬(wàn)人，其好發(fā)于老年人群。隨著世界人口老齡化的到來(lái)，KOA已成為威脅老年人健康和影響生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前已成為第二大繼心血管疾病后的主要老年人致殘疾病[1，2]。

KOA是以患者膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、滑膜炎性增生以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄等為病理變化，它破壞膝關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變形不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，也稱(chēng)為增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎[3]。臨床上以膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)功能障礙導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失為主要癥狀，病變進(jìn)展晚期致殘率高，嚴(yán)重者影響患者身心健康，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，有效治療KOA對(duì)降低致殘率，提高生活質(zhì)量具有重要意義。西醫(yī)治療KOA手段常采用長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、止痛藥等藥物，關(guān)節(jié)清理術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療方法為主，長(zhǎng)期服用藥物不良作用較大，常引起肝臟、腎臟、胃腸道出血等不良反應(yīng)，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。而研究表明中醫(yī)藥以辨證論治為主可以彌補(bǔ)西醫(yī)治療存在的缺陷，可以減少西藥治療的不良反應(yīng)，改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，并且在減少并發(fā)癥、鞏固臨床療效等方面有突出的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)辨證分型是中醫(yī)治療的首要前提和療效好與差的關(guān)鍵，它能夠更加及時(shí)、準(zhǔn)確地反映疾病證候群，針對(duì)性強(qiáng)，治療效率高。

現(xiàn)將對(duì)最近幾年應(yīng)用中醫(yī)藥辨證分型治療KOA 的相關(guān)研究進(jìn)行概括，有利于臨床治療效果的提升，以期進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療該病的臨床療效。

1 中醫(yī)對(duì)KOA病因病機(jī)的研究

目前對(duì)KOA尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)病名，將KOA歸屬于“骨痹”“痛痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”等范疇，但也有認(rèn)為屬于“痿”證范疇[7]。本病發(fā)病病因主要由外感風(fēng)寒濕所致外邪留駐，氣血俱傷，其化為寒濕痰瘀，滯處經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)筋脈拘急，肢體疼痛，屈伸不利等；老年虛弱、肝腎虧虛引起的血?dú)獠蛔?，筋脈虧損，肢體麻木等?！端貑?wèn)·痹論》曰: “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪侵入病久則邪留經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，瘀血致痹，為此病的重要外因。其中《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“痹有瘀血”的觀點(diǎn)，認(rèn)為瘀血是致痹的原因。風(fēng)寒濕熱痿痹、四肢拘攣、膝痛不可屈伸者，痹證日久不除，進(jìn)一步損傷肝腎，呈現(xiàn)氣血虧虛、肝脾腎不足證候[8]。

人是一個(gè)有機(jī)的整體，筋骨依賴(lài)充足的氣血和肝腎的精氣得以充養(yǎng)。由于風(fēng)寒濕邪乘虛而入，正邪相搏，經(jīng)絡(luò)痹阻，肝、脾、腎三臟虧虛，正氣化生不足，氣血不榮，是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要內(nèi)因?！稘?jì)生方》中述：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”?！稄埵厢t(yī)通》中記載: “膝者，筋之府，無(wú)有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”，肝主筋，腎主骨，筋骨全賴(lài)肝腎陰精滋養(yǎng)濡養(yǎng)，說(shuō)明肝腎虧虛是發(fā)生膝痹的根本原因。機(jī)體正虛、邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈瘀阻從而累及筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹為KOA病機(jī)根本[9]。

2 中醫(yī)對(duì)KOA辨證分型的研究

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)對(duì)KOA辨證分型，按其證候可分為瘀血阻滯、陽(yáng)虛寒凝、腎虛髓虧3型，臨床實(shí)踐中也多采用此分類(lèi)方法進(jìn)行中醫(yī)辨證論治[10]。新版《實(shí)用骨科學(xué)》將該病分為3型，即：氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧虛型，其中風(fēng)寒濕痹型最為常見(jiàn)[11]?！秶?guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》中將膝痹分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證。根據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，將KOA中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛4型。

研究表明，劉健等[12]通過(guò)回顧性研究分析認(rèn)為，膝痹以風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛三型較為多見(jiàn)。目前臨床常見(jiàn)的 KOA 辨證分型有氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血閉阻、寒濕阻絡(luò)、肝腎虧虛、陽(yáng)虛寒凝等，但發(fā)現(xiàn)臨床并非單一證型，且以復(fù)合證型多見(jiàn)，常見(jiàn)多種證型虛實(shí)夾雜[13]。

3 中醫(yī)對(duì)KOA辨證治療的研究

根據(jù)中醫(yī)理論，遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，臨床將該病分為多種證型，實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜，并因證對(duì)癥施法治療。

3.1 辨實(shí)證治療按中醫(yī)辨證分型研究來(lái)看，寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者居多，寒性凝滯，其性收引，濕性重著，其性黏滯，故該型患者病情纏綿難愈。劉春雷等[14]通過(guò)獨(dú)活寄生湯配合穴位貼敷治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，根據(jù)古方配制的院內(nèi)制劑消痹止痛膏為穴位貼敷，緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，二者都是通過(guò)中藥的作用調(diào)整機(jī)體的五臟、氣血、陰陽(yáng)，均體現(xiàn)出中醫(yī)的整體觀念與辨證論治理念。張鈺敏等[15]采用三部配穴法，即局部、鄰近、遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，火龍灸配合電針治療寒濕型退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、強(qiáng)筋健骨、標(biāo)本同治之功效。劉華等[16]運(yùn)用中醫(yī)推拿手法結(jié)合溫針灸將麻痹阻塞嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)脈有效疏通，緩解疼痛，發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血功效。高樹(shù)中教授自擬方“溫通散”隔藥灸臍藥物，適用于膝關(guān)節(jié)疼痛等，尤適用于各種寒凝疼痛喜溫怕冷者，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功效。另根據(jù)中醫(yī)“以通為補(bǔ)”理論，溫通散對(duì)于瘀血實(shí)證型膝骨關(guān)節(jié)炎同樣適用[17]。瘀血阻滯型KOA，病機(jī)是因筋脈不通，血行不暢，瘀血停滯于局部，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，治療當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為方法。肖賢強(qiáng)等[18]應(yīng)用中醫(yī)綜合療法包括中醫(yī)定向透藥(丹紅散)、中藥熏蒸治療瘀血阻滯型膝骨性關(guān)節(jié)炎，療效確切。謝海蓮等[19]采用中醫(yī)適宜技術(shù)，辨證施治，綜合運(yùn)用中藥外涂外洗、熱敷、熏蒸、艾灸、針灸等綜合方法治療瘀阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，祛標(biāo)治本，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。朱蘭妃等[20]運(yùn)用桃紅四物湯治療氣滯血瘀型 KOA 患者，結(jié)果表明該方可以有效降低患者氣滯血瘀臨床癥狀和證候積分，改善膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。研究表明[21]，在所選膝關(guān)節(jié)阿是穴上實(shí)施雷火灸刺激，可發(fā)揮舒筋通絡(luò)、行氣活血、祛風(fēng)止痛等功效，起到緩解疼痛、降低炎性反應(yīng)、改善關(guān)節(jié)功能的作用。濕熱阻絡(luò)證是KOA常見(jiàn)的證型，治療應(yīng)以清熱利濕、活血通絡(luò)為主。許興輝[22]研究采用滑膜炎湯治療KOA，諸藥合用，熱得寒則清，瘀得辛則散，濕得苦則消，共奏清熱利濕、活血通絡(luò)之功，能夠顯著減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度，改善關(guān)節(jié)功能。謝寒等[23]應(yīng)用醫(yī)院自擬方清熱祛濕散，該方依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成，主要含有活血化瘀、清熱燥濕的藥物如紫荊皮、黃柏、紅花、蒼術(shù)等，結(jié)合玻璃酸鈉注射液治療KOA有較好的臨床作用。據(jù)臨床觀察，KOA其中尤以“濕邪”致病為根本，治病必求其本，諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。臨床上在內(nèi)服湯藥的同時(shí)，將剩余藥物殘?jiān)夥笥诨枷リP(guān)節(jié)，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解了關(guān)節(jié)疼痛，并有促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)之功效。

3.2 辨虛證治療中醫(yī)理論認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎為筋骨類(lèi)病變，病位歸屬肝腎，關(guān)鍵病機(jī)為“本痿標(biāo)痹”，而腎主骨藏精、肝主筋藏血，肝腎不足致筋骨失養(yǎng)。鄧純國(guó)[24]用補(bǔ)腎壯筋湯治療肝腎不足型KOA的患者，治療的根本在于柔肝補(bǔ)腎，病去抽絲，長(zhǎng)期堅(jiān)持調(diào)養(yǎng)確切緩減病情，促進(jìn)KOA疾病康復(fù)。有研究表明[25]，小針刀配合蠲痹湯加減可祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎，內(nèi)可補(bǔ)肝腎、益氣血，外可松解、疏通膝關(guān)節(jié)周?chē)牟∽冋尺B點(diǎn)，標(biāo)本同治。而臨床上溫針灸聯(lián)合涌泉灸治療腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量以及降低炎性細(xì)胞因子含量[26]。郭艷幸教授認(rèn)為氣血虧虛失調(diào)是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要原因，對(duì)膝痹的論治應(yīng)從“氣血”而談，研究表明應(yīng)用養(yǎng)血止痛湯治療氣血虧虛型KOA，達(dá)到益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、行氣止痛的功效，理法方藥緊扣臨床病機(jī)，效果顯著，緩解患者關(guān)節(jié)僵硬，提高患膝關(guān)節(jié)功能，以及改善患者失衡的中醫(yī)證候[27]。

3.3 辨虛實(shí)夾雜證治療中醫(yī)認(rèn)為膝痹，“肝腎主筋骨”“肝腎同源”“不通則痛”，故臨床常以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀法為主，再加上使用祛邪藥物，起到補(bǔ)虛瀉實(shí)、治病兼顧標(biāo)本的目的。王正強(qiáng)等[28]依據(jù)膝痹病機(jī)理論，用“除痹湯”(杜仲、補(bǔ)骨脂、丹參、香附、川牛膝等)，治則以通經(jīng)止痛、活血消腫、補(bǔ)腎健骨等法論治。研究表明[29]，馮新送教授提出“腎虛血瘀”學(xué)說(shuō)思想，從“虛” “瘀”來(lái)認(rèn)識(shí)KOA，認(rèn)為腎虛血瘀是KOA的主要病機(jī)，設(shè)計(jì)并實(shí)施了補(bǔ)腎活血方治療KOA的臨床研究。補(bǔ)腎活血方是一種具有補(bǔ)益肝腎和活血祛瘀等作用的重要治療方劑，由多種補(bǔ)腎化瘀的中藥材制成，通過(guò)方中各種藥物的協(xié)同增效作用能夠更好地緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)組織存在的充血、水腫以及炎性反應(yīng)情況，擴(kuò)張血管，優(yōu)化關(guān)節(jié)區(qū)血液循環(huán)以及病變區(qū)的代謝障礙，改善KOA患者機(jī)體的癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。運(yùn)用流行病學(xué)探究，認(rèn)為腎陽(yáng)虛、寒濕凝滯證是KOA基本的中醫(yī)證型，針對(duì)陽(yáng)虛寒凝型KOA，采用中藥熏蒸法治療，可有效清除KOA腔內(nèi)病損組織，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈伸及早恢復(fù)，增加肌耐力，關(guān)節(jié)壓痛、腫脹以及活動(dòng)障礙可均改善[30]。呂建軍等[31]采用針刺加麥粒灸治療陽(yáng)虛寒凝型KOA，臨床療效明顯優(yōu)于單純針刺，具有很好的短期和長(zhǎng)期療效，因此該證型KOA的治療應(yīng)該倡導(dǎo)針灸同用，標(biāo)本兼顧，以針刺短期治標(biāo)，兼以灸療長(zhǎng)期治本。對(duì)于KOA進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，根據(jù)患者不同的分型靈活組方，選擇最佳的治療方案，更加符合KOA個(gè)體化辨證治療的原則。

4 總結(jié)

根據(jù)疾病流行普查的數(shù)據(jù)顯示，KOA被列為第11位導(dǎo)致全球人類(lèi)殘疾的疾病。隨著年齡的增大，KOA患病率上升，該病的致殘率可高達(dá)53%[32]。它是一種病情復(fù)雜多變、病程漫長(zhǎng)難愈、治療困難的疾病，可侵害多個(gè)系統(tǒng)，可引起關(guān)節(jié)疼痛和功能限制，嚴(yán)重困擾著患者的健康，大大降低生活質(zhì)量，影響基本生活和工作。KOA治療指南指出，要將減輕疼痛、維持和改善關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量作為第一要?jiǎng)?wù)[33，34]。

中醫(yī)藥治療KOA的方法較為多樣化，療效確切，能有效改善患者的癥狀，有助于改善患者的關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等運(yùn)動(dòng)功能，減輕西藥各類(lèi)激素及免疫抑制劑的不良作用，可延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，甚至減少關(guān)節(jié)置換的手術(shù)率，對(duì)機(jī)體有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)并有利于患者機(jī)體免疫功能的提高，逐步增強(qiáng)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓, 是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本方法和原則，而在科學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天, 人們更希望在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療, 所以辨病與辨證相結(jié)合對(duì)證候標(biāo)準(zhǔn)的研究已顯得十分迫切。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨證表現(xiàn)復(fù)雜，以肝腎氣血虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，合并風(fēng)寒濕邪入侵所致的痹痿兼證，發(fā)病與轉(zhuǎn)歸結(jié)合了脾濕、瘀血、痰濁等重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)證候?qū)W研究多注重古代醫(yī)家觀點(diǎn)的繼承和臨床小樣本病例的總結(jié)，缺乏對(duì)其整體表現(xiàn)規(guī)律的系統(tǒng)研究，有重治療不重診斷的趨向，在診療實(shí)踐中存在著中醫(yī)證型繁雜混亂，對(duì)KOA疾病的辨證分型、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，學(xué)者們各持己見(jiàn)，同時(shí)疾病的證型并非單一，常兼及多種證型同時(shí)存在。我們應(yīng)該對(duì)KOA 的中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，探討 KOA 基本證候存在的特點(diǎn)，歸納出 KOA 的主要中醫(yī)證型，總結(jié)準(zhǔn)確的辨證要點(diǎn)，統(tǒng)一辨證分型和治療標(biāo)準(zhǔn)，制定出科學(xué)性、實(shí)用性的 KOA的中醫(yī)診療規(guī)范將具有深刻的醫(yī)學(xué)理論意義和臨床實(shí)用價(jià)值。