張學(xué)燕

有關(guān)喘證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述較多[1]，提示喘證以肺為主病之臟，并認(rèn)為致喘的病因既有外感也有內(nèi)傷，涉及多種急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要證候之一，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。俗語云“喘無善證”，說明喘證無論外感、內(nèi)傷都是緊要的病證，但深究喘的病因，首先要明白呼吸的樞機(jī)為哪個(gè)臟腑所主，喘之為病，《神農(nóng)本草經(jīng)》名為吐吸，因吸入之氣內(nèi)不能容，而速吐出也，其不容納的原因有因肺者，也有因肝腎者。肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘促，腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘[2]。《難經(jīng)》曾指出“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷味”，將五臟與呼吸之間相互作用概括得十分恰當(dāng)。經(jīng)脈是氣血流通之處，人的臟腑皆與某條經(jīng)脈相通，即為某經(jīng)之腑，其流通之氣血原由腑發(fā)出，故其外感內(nèi)侵之邪多循經(jīng)入腑而發(fā)為某病。現(xiàn)就喘證與三陽經(jīng)關(guān)系及各自癥狀與治療作簡(jiǎn)要的論述。

1 太陽經(jīng)辨喘

太陽經(jīng)為六經(jīng)屏障，經(jīng)絡(luò)散布于人體之表，是人體最大之經(jīng)，“太”有開初之意，由于太陽居六經(jīng)之首，主一身之表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)于外，外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，邪湊太陽，正氣奮起抗邪，正邪交爭(zhēng)于表，即發(fā)為太陽病。喘為肺臟之病，肺主皮毛，居胸中，胸中亦是太陽部位，其中所積之氣與周身衛(wèi)氣息息相通，衛(wèi)氣為寒氣所束，則氣機(jī)內(nèi)郁，沖逆犯肺，則發(fā)為喘。太陽病的轉(zhuǎn)歸與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療當(dāng)否密切相關(guān)，雖多輕淺，但若失治誤治則變化迅速。張仲景在太陽病因感風(fēng)寒而發(fā)病中分為中風(fēng)和傷寒，中風(fēng)病輕，傷寒病重，對(duì)其重者治之必須用大而有力之藥，方能勝任，所謂大而有力者非《傷寒論》中麻黃湯。太陽病汗下后邪熱壅肺，汗出而喘麻杏石甘湯以清熱、降逆、平喘。

1.1 麻黃湯喘證醫(yī)案患者張某，男性，36歲。2018年6月2日來診。主訴：就診前不慎感受風(fēng)寒之邪，當(dāng)晚即發(fā)高燒，體溫39.2 ℃，惡寒、無汗、發(fā)抖，喘咳氣急，周身疼痛，舌紅苔薄白，脈浮緊有力。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：喘證，辨證：風(fēng)寒襲肺。治法：宣肺散寒平喘[3]。處方：麻黃湯加減。炙麻黃12 g，桂枝9 g，杏仁12 g，知母9 g，炙甘草6 g。2劑，水煎服，服1劑后汗出熱解，繼服1劑諸癥皆愈。

按：《傷寒論》原文：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。”全身作痛者，是筋骨不禁寒氣緊縮所致；汗為寒閉，內(nèi)蘊(yùn)之熱原欲借汗透出，現(xiàn)寒氣閉塞不能宣散，則無汗發(fā)熱；傷寒表實(shí)證可見脈陰陽俱緊，因太陽為衛(wèi)外之陽，脈得太陽蘊(yùn)蓄之熱，原當(dāng)起伏有力，今遇寒襲，寒氣緊縮使其脈道不能起伏，是以出現(xiàn)浮緊有力之脈；寒氣由皮毛入肺，閉其肺氣，肺氣郁閉則作喘。麻黃能入肺經(jīng)，可散其在經(jīng)之風(fēng)寒，更能直入肺中，以瀉其郁滿；桂枝味辛性溫，也具有發(fā)表之力，但其所發(fā)之表只在肌肉之間，善于托肌肉中之寒外出，主上氣咳逆吐吸，不但能佐麻黃發(fā)表，兼能佐麻黃入肺定喘；杏仁味苦性溫，亦主治咳逆上氣，也佐麻黃定喘之功；加入知母清熱；甘草甘緩，能緩麻黃發(fā)汗之猛烈，兼能解杏仁之小毒。麻黃湯藥雖四味，面面俱到，又互相協(xié)助。

1.2 麻杏石甘湯喘證醫(yī)案患者趙某，男性，45歲。2019年2月2日初診。主訴：喘促、喉中痰鳴、咳痰白中夾黃、不易咯出、胸部脹悶、汗出、發(fā)熱、口干口渴、身痛、舌紅苔黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎；中醫(yī)診斷：喘證，辨證：表寒里熱。治法：清熱宣肺、降氣平喘。處方：麻杏石甘湯加減。麻黃10 g，杏仁12 g，生石膏30 g，魚腥草30 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，炙甘草6 g。2劑，水煎服，分早晚2次空腹服。二診(2019年2月4日)：惡寒發(fā)熱好轉(zhuǎn)、喘促減輕、痰量減少、痰色白、寐欠安、舌紅、苔白微膩、脈滑數(shù)。辨證：表邪已解，仍有里熱。治法：清熱化痰。處方：瓜蔞30 g，川貝母10 g，杏仁10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，清半夏 10 g，薏苡仁30 g，蘆根15 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診(2019年2月7日)：咳喘已平、偶咳少量白稀痰、易咳出、時(shí)氣短乏力、口干、咽喉不利、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。辨證：病后余邪未盡氣陰兩虛。治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。處方：黨參10 g，麥冬10 g，五味子15 g，紫菀10 g，桑白皮10 g，玉竹10 g，生甘草6 g。3劑，水煎服，分早晚2次空腹服。藥后病除。

按：此案例為外邪束表，肺有郁熱，熱郁于肺，肺氣上逆，故見喘促；胸部脹悶，寒熱錯(cuò)雜則痰黃白相兼。以麻杏石甘湯宣肺清熱，佐以葶藶子瀉肺平喘。二診喘減，無身熱，舌紅苔微膩，脈滑數(shù)，示表證解，痰熱未清，余邪未盡，治在清宣肺熱，化痰平喘止咳為主，故去麻黃，加入川貝母、陳皮、茯苓、清半夏、薏苡仁等藥物清熱化痰。三診咳喘平，病后氣陰兩虛，故予益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺以善其后。麻杏石甘湯中的麻黃并非解表發(fā)汗之用，乃為解肺家之邪熱，李時(shí)珍云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，雖為太陽發(fā)汗之重劑，實(shí)發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也”。麻黃泄?fàn)I分之汗，必先用桂枝開解衛(wèi)分之邪，則汗出而邪去，若麻黃不與桂枝同用，則泄肺邪而不至大汗泄也[4]。

2 陽明經(jīng)辨喘

陽明經(jīng)以熱證、實(shí)證發(fā)病居多，陽明喘證多是因?yàn)闊嵝盁胧⑸蟼饔诜谓?jīng)而發(fā)為喘，故陽明喘證除了喘促的臨床癥狀，還應(yīng)有身熱、腹脹、大小便堅(jiān)、煩渴、脈洪大等癥[5]。喘單純見于陽明證較少，多與太陽或少陽或太陰合病，所以臨床施治時(shí)要具體問題具體分析，脈證合參。

白虎湯喘證醫(yī)案：患者王某，女性，53歲，2018年4月9日初診。訴：慢性支氣管炎病史20余年，發(fā)作時(shí)予抗炎解痙平喘對(duì)癥治療，癥狀多能緩解。此次因天氣變化，感受寒邪再次發(fā)作，發(fā)時(shí)喘促不能平臥、身熱、汗出如油、煩燥不安、脈浮滑，予潑尼松龍靜脈注射、溴化異丙托品氣霧劑霧化吸入，靜點(diǎn)抗生素，喘促減輕，但熱勢(shì)不減，口干渴、汗出、身重、心煩、不惡寒、舌紅苔黃、脈浮滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：喘證，辨證：邪熱熾盛，蒸迫于肺。治法：清熱生津，調(diào)理氣機(jī)。處方：白虎湯加減。生石膏30 g，知母12 g，杏仁9 g，蘆根20 g，黨參12 g，甘草6 g，粳米9 g。2劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診(2018年4月11日)，服2劑后身熱退，喘平，仍汗出口渴，舌紅，脈重按無力，在上方基礎(chǔ)上生石膏改為12 g，加入人參9 g，天花粉10 g，益氣生津，2劑，藥后癥除。

按：此案例雖見喘，但以身熱、口渴、汗出、脈浮滑為主癥，據(jù)《傷寒論》176條：“傷寒，脈浮滑，以表有熱，里有寒，白虎湯主之”。邪熱已入陽明經(jīng)，內(nèi)外俱熱，但仍在氣分，故投以白虎湯方加減。患者外感風(fēng)寒，傷寒化熱內(nèi)傳于陽明經(jīng)，里熱蒸騰，逼迫津液外泄故汗出；邪熱循經(jīng)蒸迫于肺則喘；上擾心神則煩燥不安。白虎湯除常用于外感熱病陽明氣分熱盛者，也廣泛用于內(nèi)傷雜癥而表現(xiàn)為陽明氣分熱盛者，其使用指征為大汗、脈洪大二癥。李士懋先生[6]曾提出，世人多以大熱、大汗、大煩渴、脈洪大四癥為用藥準(zhǔn)癥，但在臨床上四癥皆具的畢竟很少，主要以癥狀不典型者居多，所以在臨證治療時(shí)要靈活運(yùn)用。白虎湯由石膏、知母、炙甘草、粳米四味藥組成，石膏辛甘大寒，擅能清熱；知母苦寒而潤(rùn)，長(zhǎng)于泄火滋燥；石膏、知母相伍，相須為用，以清陽明獨(dú)勝之熱而保胃津，是治療傷寒陽明病熱證的經(jīng)典組合，后世溫病學(xué)派又將其立為清氣分熱盛證的常用配伍組合，但是在使用石膏與知母配伍時(shí)，要注意其用量不宜太過，不宜太久，“有熱邪，則寒涼乃必用之品。但由于熱邪程度不同，所以用寒涼清解之時(shí)，既要防止病重藥輕，又要防止孟浪，過于寒涼，冰伏氣機(jī)”，炙甘草、粳米益氣和中，一則氣足則津生，再則可免寒涼傷胃之弊。

3 少陽經(jīng)辨喘

少陽病喘證的發(fā)病因素可以是情志刺激而誘發(fā)，發(fā)病突然，也可以是太陽病未解內(nèi)傳入里。喘證在表時(shí)，若未及時(shí)治療，可傳變?yōu)榘氡戆肜镒C即少陽喘證。此證型多合并有痰飲或瘀血，是喘證中常見的證型。常見脈弦，為肝肺絡(luò)氣不和，樞機(jī)不利所致。

小柴胡湯喘證醫(yī)案：患者李某，男性，36歲，2017年3月27日就診。自訴在來診前1周，感觸風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫38.6 ℃，咽干，自服退熱藥后汗出熱解，但轉(zhuǎn)天體溫再次升高，且逐漸出現(xiàn)喘息，咳嗽，咳吐白色痰涎，胸悶，心煩時(shí)嘔，口苦，不思飲食，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：喘證，辨證：肺氣郁痹。法宜：開郁降氣，調(diào)達(dá)樞機(jī)。方藥：小柴胡湯加減。柴胡15 g，黃芩10 g，五味子10 g，生石膏10 g，干姜6 g，茯苓10 g，清半夏6 g，炙甘草6 g，水煎服，日1劑，分早晚2次空腹服。服藥3劑后諸癥皆愈。

按：太陽之氣不能從胸出入，逆于胸脅之間，內(nèi)動(dòng)于臟氣，當(dāng)借少陽之樞轉(zhuǎn)而外出，今邪在三焦之表，居腠理之間，而發(fā)寒熱。柴胡味清苦，為少陽經(jīng)主藥，能清三焦與膽中之火，疏松腠理以達(dá)陽氣，至外感在少陽者，能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升降出入。邪氣傷肺，肺氣上逆則喘咳，少陽之去路原為太陰之經(jīng)，太陰在腹為濕土之氣，若與少陽相并，則濕熱化合，而生痰涎，故加石膏、茯苓以清少陽之熱，以利太陰之濕，使邪由少陽而解?？却邆危螝馍夏?，故用干姜之熱以溫肺，五味子之?dāng)恳越的?，既有干姜之溫，不用生姜之散，既有五味子之?dāng)浚挥么髼椫?。柴胡、黃芩合用，透達(dá)外邪清泄里熱，疏解少陽半表半里之邪，且柴胡的分量大于黃芩，為外透之力大于內(nèi)泄之功。仲景用小柴胡湯除用藥精，其煎法亦異于常法，用去滓再煎之法，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。柴胡不但有升提之性，復(fù)兼有發(fā)表之力，古法去滓重煎，可減其發(fā)表之力，而留提升之效，以防邪之下陷，今人加生石膏即不去滓重煎也，無發(fā)表之虞。

綜上所述，無論哪一經(jīng)受邪，只要影響到氣機(jī)的升降出入都可出現(xiàn)喘息的癥狀[7]。三陽經(jīng)辨治喘證是從不同角度對(duì)喘證進(jìn)行辨治，它以經(jīng)脈所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理病理變化為基礎(chǔ)，對(duì)喘證發(fā)生的特點(diǎn)、發(fā)病過程中的各種表現(xiàn)進(jìn)行分析，來確定正確的治則，從而用藥，每每取得好的治療效果。察其狀而審其脈，辨之百無一失。