顏雯 李偉

1.德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽618000；2.四川大學(xué)口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都610041

齲齒、牙外傷、畸形中央尖折斷等情況常造成年輕恒牙牙髓壞死，患牙牙根停止發(fā)育，主要表現(xiàn)為根尖孔粗大未閉合，牙根過短致冠根比失調(diào)，根管壁厚度不足。傳統(tǒng)治療采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但其預(yù)后不僅取決于牙髓與根尖周病變程度，還與牙根發(fā)育狀態(tài)及患者身體健康狀況相關(guān)。并非所有患牙都能形成正常的牙根形態(tài)，有一部分患者僅僅是根尖部喇叭口形態(tài)改善或者根尖部形成根尖鈣化屏障，牙根長(zhǎng)度也不一定能達(dá)到理想狀態(tài)。經(jīng)過根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療后患牙牙根長(zhǎng)度與根管壁厚度均未能達(dá)到理想的正常牙齒的狀態(tài)，遠(yuǎn)期根折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［1］。

牙髓血運(yùn)重建作為目前一個(gè)較為新穎、熱門的治療方法，主要用于治療年輕恒牙牙髓壞死。該方法在2001 年由Iwaya 等［2］首次提出，作為根尖孔未完全閉合年輕恒牙牙髓壞死的一個(gè)新備選治療方案，該文獻(xiàn)報(bào)道了1 例采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)后患牙牙根繼續(xù)發(fā)育完成，牙根長(zhǎng)度增加，根管壁厚度增加，且牙髓電活力測(cè)試結(jié)果呈陽性的病例。隨后采用該技術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的病例報(bào)道逐漸增多，成功病例也越來越多。本文將從牙髓血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)證、操作要點(diǎn)及其在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 牙髓血運(yùn)重建適應(yīng)證

根據(jù)美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)（AAE）于2018 年4 月最新修訂的牙髓血運(yùn)重建技術(shù)臨床指南［3］，該技術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：牙髓壞死的年輕恒牙并伴有根尖發(fā)育不全，且患牙不需要為樁核等最終修復(fù)體留出牙髓空間；要求患者及家屬依從性好，對(duì)治療過程中可能需要的藥物及抗生素不過敏。

2 操作方案及操作要點(diǎn)

牙髓血運(yùn)重建術(shù)的規(guī)范化流程通常需要兩次甚至多次就診，首診排除禁忌證后需在局麻下使用橡皮障隔離患牙后開髓，摘除壞死牙髓，避免機(jī)械預(yù)備牙本質(zhì)壁，使用1.5%低濃度次氯酸鈉溶液（20mL/根管，5min）及生理鹽水或EDTA 溶液充分并輕柔沖洗根管（20mL/根管，5min），建議采用側(cè)方開口沖洗針進(jìn)行沖洗，并使針尖距離根尖約1～2mm，避免對(duì)根尖周組織中干細(xì)胞造成不良影響；干燥根管后在根管內(nèi)放置氫氧化鈣或三聯(lián)抗生素糊劑并冠方封閉1～4 周。二次就診時(shí)需評(píng)估初診治療后患牙情況，若有臨床癥狀，可換藥或延長(zhǎng)抗菌藥物治療時(shí)間；若情況良好，則局麻下橡皮障隔離后17%EDTA 溶液充分沖洗根管，干燥后通過超預(yù)備方式使根管內(nèi)充滿血液，并控制出血止于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下約3～4mm，待血凝塊形成后可于其上輕柔放置可吸收基質(zhì)，采用三氧化礦物凝聚體（MTA）或生物陶瓷材料覆蓋封閉，玻璃離子或光固化復(fù)合樹脂等充填材料作為冠方封閉。術(shù)后6、12、24 個(gè)月定期隨訪，做臨床及X 線檢查，觀察患牙根尖周透射影、根管壁厚度、牙根長(zhǎng)度、根尖孔閉合情況等。AAE 推薦的牙髓再生治療術(shù)后成功與否評(píng)估主要通過三個(gè)目標(biāo)來衡量：首要目標(biāo)為癥狀消除和骨質(zhì)愈合，次要目標(biāo)為根管壁厚度和/或牙根長(zhǎng)度增加，第三目標(biāo)為牙髓活力測(cè)試呈陽性反應(yīng)。

3 臨床應(yīng)用

牙髓血運(yùn)重建術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)外口腔醫(yī)師所接受，臨床應(yīng)用日益增加。牙髓血運(yùn)重建術(shù)臨床研究主要分為以下幾個(gè)方面：臨床病例報(bào)告、臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、方案改良等。

3.1 病例報(bào)告 最初牙髓血運(yùn)重建術(shù)起源于外傷牙脫位再植，最早可追溯到Skoglund A［4］等于1978 年所做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。直到2001 年國(guó)外出現(xiàn)第1 例牙髓血運(yùn)重建術(shù)應(yīng)用在年輕恒牙患牙報(bào)告后此項(xiàng)技術(shù)才開始逐漸推廣開來。Kumar H 等［5］對(duì)1 例10 歲患兒內(nèi)陷雙側(cè)上頜側(cè)切牙分別采取根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運(yùn)重建術(shù)后28 個(gè)月隨訪觀察可見雙側(cè)患牙根尖炎癥均愈合，但僅采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)的患牙出現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。在Asgary S 等［6］對(duì)1 位12 歲患兒雙側(cè)上頜中切牙分別采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療后，隨訪3 年發(fā)現(xiàn)患牙根尖炎癥均預(yù)后良好，同樣僅采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)患牙出現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育。同樣的預(yù)后也發(fā)生在Santiago CN 等［7-9］的研究中，患牙均出現(xiàn)根尖感染愈合并牙根繼續(xù)發(fā)育。Peng C 等［10］從組織學(xué)方面驗(yàn)證了牙髓血運(yùn)重建術(shù)后年輕恒牙根尖1/3 牙本質(zhì)樣及牙髓樣組織的形成。提示此項(xiàng)技術(shù)不失為年輕恒牙牙髓根尖周疾病一種具有潛力的治療方案。

3.2 臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)主要有兩種形式，一種為三氧化礦物凝聚體（MTA）和其他生物材料如生物陶瓷材料iRoot BP 等不同材料間或不同藥物間牙髓血運(yùn)重建效果對(duì)比；另一種為牙髓血運(yùn)重建和根尖誘導(dǎo)效果對(duì)比。

3.2.1 采用不同材料或不同藥物間牙髓血運(yùn)重建效果對(duì)比。林琪、吳劍波等［11，12］均采用MTA 和iRoot BP 對(duì)牙髓壞死年輕恒牙進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，實(shí)驗(yàn)表明，iRoot BP治療組總有效率及牙本質(zhì)表面牙骨質(zhì)樣組織沉積率均明顯高于MTA 對(duì)照組。有學(xué)者采用Biodentine 和MTA進(jìn)行年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床及影像學(xué)效果比較，發(fā)現(xiàn)兩者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。Peng C 等［14］用MTA 和玻璃離子水門?。℅IC）對(duì)60 例牙髓壞死年輕恒牙進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明MTA 優(yōu)于GIC。MTA 作為牙髓血運(yùn)重建術(shù)的常用冠方封閉材料［15］，治療效果明顯但可導(dǎo)致牙冠變色［16］，隨著新材料的涌現(xiàn)如iRoot BP、Biodentine 等生物陶瓷材料，已有文獻(xiàn)報(bào)道使用Biodentine 作為冠方封閉材料未造成明顯牙冠變色［17］，則為牙髓血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥的避免提供了更多的材料選擇。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)中常用根管封藥的藥物為三聯(lián)抗生素（TAP）、二聯(lián)抗生素（DAP）及氫氧化鈣制劑（Ca（OH）2）。Saravanan P 等［18］應(yīng)用不同抗生素糊劑進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)實(shí)驗(yàn)表明，TAP 潛力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于DAP，TAP組牙根長(zhǎng)度增加也明顯高于DAP 組。而喬瑞堂［19］等對(duì)比TAP 和DAP 在牙髓血運(yùn)重建中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組在臨床總有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根長(zhǎng)度、牙骨質(zhì)樣組織沉積率等參數(shù)無明顯差異，但DAP組能有效降低牙體變色率。另有研究表明Ca（OH）2在使用過程中因其高pH 值，消毒效果顯著但容易造成組織壞死，降低根尖周組織分化潛能［20］；濃度適宜時(shí)對(duì)干細(xì)胞無毒，但易造成根折［21］。從消毒效果考慮，三種藥物均能達(dá)到較為理想的效果；但從牙冠變色方面考慮，由于TAP 中的米諾環(huán)素會(huì)導(dǎo)致牙冠變色，所以臨床上可用Ca（OH）2、DAP 替代TAP，或避免在前牙牙髓血運(yùn)重建中使用TAP，以減少牙冠變色可能。

3.2.2 采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)與牙髓血運(yùn)重建術(shù)療效對(duì)比。多位研究者［22-27］等均對(duì)年輕恒牙牙髓根尖周病變患牙分別采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療作為實(shí)驗(yàn)組及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療作為對(duì)照組的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明牙髓血運(yùn)重建術(shù)優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。Jeeruphan T等［28］比較氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、MTA 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運(yùn)重建術(shù)，影像數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果對(duì)比分析表明牙髓血運(yùn)重建術(shù)組預(yù)后均明顯優(yōu)于另兩組。表明相比根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)在促進(jìn)年輕恒牙牙髓壞死后牙根繼續(xù)發(fā)育和促進(jìn)根尖病變愈合方面具有巨大潛力，值得臨床推廣使用。

3.3 方案改良 牙髓血運(yùn)重建中常用自體血凝塊（blood clot，BC）作為支架。Nagaveni NB 等［29］置入富含血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）用于替代BC，隨訪可見牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長(zhǎng)、根尖孔閉合、根管壁增厚。NagehM 等［30］同樣采用PRF 進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，隨訪觀察到患牙牙髓電活力測(cè)試陽性反應(yīng)。有學(xué)者采用PRF 進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后不僅隨訪觀察到年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，還從組織學(xué)上驗(yàn)證了根管內(nèi)牙髓樣組織的形成［31］。Nosrat A 等［32］則對(duì)年輕恒牙采用SynOss Putty 作為支架進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建后，臨床癥狀、影像學(xué)及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的礦化組織形成，根管壁上形成了新的牙本質(zhì)樣組織。Murray［33］則對(duì)采用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、PRF 及BC進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明在根尖孔閉合這一方面使用PRP、PRF 優(yōu)于BC，在根尖病變愈合、牙根延長(zhǎng)、根管壁增厚方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)以上文獻(xiàn)表明，相比BC，使用PRP、PRF 等作為支架可取得更好的臨床治療效果。

Mehrvarzfar 等［34］采用富含生物活性分子的Ethylene diaminete traacetic acid（EDTA）-treated dentin matrix（TDM）改良血運(yùn)重建術(shù)，將TDM 涂布在清除感染后根管壁上，再施行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，2 例患者隨訪發(fā)現(xiàn)牙根均繼續(xù)發(fā)育，包括根尖孔閉合、根管壁增厚。較傳統(tǒng)牙髓血運(yùn)重建術(shù)促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育所需時(shí)間（24～48 月），該實(shí)驗(yàn)所需時(shí)間顯著減少（12 月），該研究者認(rèn)為TDM 加速了成牙本質(zhì)樣細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞的分化，促進(jìn)了成牙本質(zhì)樣或成牙骨質(zhì)樣組織的快速形成。此實(shí)驗(yàn)為牙髓血運(yùn)重建術(shù)方案改良提供了更多的可能性。

4 小結(jié)

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是年輕恒牙牙髓根尖周疾病的有效治療方式，可促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，降低根折幾率，減少牙齒缺失。目前，牙髓血運(yùn)重建術(shù)相關(guān)研究主要限于小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和病例報(bào)道，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道年輕恒牙牙髓根尖周病變預(yù)后和患牙生存時(shí)間。就現(xiàn)有的文獻(xiàn)表明，該技術(shù)具有目前常用傳統(tǒng)治療方案如根尖誘導(dǎo)成形術(shù)不具備的優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長(zhǎng)、根尖孔閉合、根管壁增厚增強(qiáng)，以此增強(qiáng)牙根的抗折性，個(gè)別的患牙甚至可能出現(xiàn)牙髓活力測(cè)試陽性等情況，但仍需大量長(zhǎng)期隨訪資料來進(jìn)一步確認(rèn)和判斷該技術(shù)的臨床療效。且臨床上在牙髓血運(yùn)重建術(shù)不同步驟中如根管內(nèi)封藥、冠方封閉材料、支架置入等有許多選擇，具體選擇何種藥物或材料，是否使用支架等國(guó)際、國(guó)內(nèi)均未達(dá)成一致，該方法能否作為一種成熟有效的常規(guī)治療手段應(yīng)用到臨床上仍需長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)期評(píng)估［35，36］。