石冬梅，楊 芳，康卉嫻，劉 麗，李旭麗，趙亞瓊，包俊華

隨著人類輔助生殖技術(shù)(ART)的飛速發(fā)展，體外受精-胚胎移植已成為不孕癥患者的重要治療方案，為降低卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生[1]，冷凍胚胎移植率不斷增加，并為已經(jīng)通過(guò)ART順利分娩又存有冷凍胚胎的患者孕育二胎帶來(lái)更大的便捷。但隨著ART技術(shù)的不斷改進(jìn)并沒(méi)有明顯提升患者的妊娠率，基于我國(guó)中醫(yī)中藥在流產(chǎn)及改善不孕癥患者療效中發(fā)揮著不可替代的協(xié)同作用[2]，我們考慮在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合補(bǔ)腎提氣的中成藥聯(lián)合應(yīng)用，以求有效改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。本研究選取的補(bǔ)腎益氣為主的中成藥，有提高子宮內(nèi)膜容受性[3]、提高高齡不孕患者凍融胚胎移植妊娠率[4]的功效。本研究通過(guò)探討中藥應(yīng)用于凍融胚胎移植中，尋求一種對(duì)ART治療結(jié)局有效的輔助處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用隨機(jī)數(shù)表法，根據(jù)是否添加中藥(滋腎育胎丸，廣州白云山中藥業(yè)有限公司)分為研究組和對(duì)照組，根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方法分NC和HRT兩種方案。選取2017年8月-2019年1月就診于我院生殖中心行體外受精-胚胎移植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：取卵周期患者年齡≤42歲；新鮮取卵周期為預(yù)防過(guò)度刺激或周期方案不適宜移植的全胚冷凍，本次入組為第一周期移植，且移植本周期最優(yōu)級(jí)胚胎兩枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性子宮畸形，卵巢工能缺如者；患有嚴(yán)重的內(nèi)分泌代謝疾病未治療；嚴(yán)重的輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連尚未治療，子宮內(nèi)膜厚度<7 mm者；近3～6個(gè)月內(nèi)服用中藥治療不孕癥；多囊卵巢綜合征。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備方法：所有患者于月經(jīng)第3天開(kāi)始監(jiān)測(cè)內(nèi)膜及盆腔情況。①自然周期(NC)，若患者既往月經(jīng)規(guī)律，陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵正常，則采用自然周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。月經(jīng)第8～10 d 行陰道超聲檢查，當(dāng)有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿黃體生成素(LH)水平，至出現(xiàn)尿LH峰(顯示強(qiáng)陽(yáng)性)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，麗珠制藥)8 000 IU，排卵日給予黃體酮40 mg/d×17 d 轉(zhuǎn)換內(nèi)膜，3 d 后移植凍融卵裂期胚胎2枚(其中至少有一枚優(yōu)質(zhì)胚胎)。②人工周期(HRT)，若患者既往月經(jīng)不規(guī)律或有排卵障礙者，月經(jīng)第3天行陰道超聲檢查無(wú)異常后開(kāi)始口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)，法國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司)2 mg/d，tid，10 d 后行陰道超聲檢查，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，用藥≥14 d，超聲提示子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)給予黃體酮60 mg/d×17 d 轉(zhuǎn)換內(nèi)膜，3 d 后移植凍融卵裂期胚胎2枚(其中至少有一枚優(yōu)質(zhì)胚胎)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察研究組與對(duì)照組間子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后(肌注黃體酮17 d 后第18天測(cè)量)內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜評(píng)分、子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)(RI)、子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈舒張壓血流速度/收縮壓血流速度比值(S/D)、臨床妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：146例患者，研究組64例，對(duì)照組82例。研究組與對(duì)照組比較，年齡、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSH、LH、E2、T、AMH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組一般情況比較

2.2 控制性促排卵情況：研究組與對(duì)照組比較，Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組控制性促排卵情況

2.3 子宮內(nèi)膜及血運(yùn)情況：研究組的內(nèi)膜厚度顯著高于對(duì)照組，而PI、RI均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中研究組NC方案的內(nèi)膜厚度最厚，PI、RI最低，見(jiàn)表3。

2.4 凍融胚胎移植日和囊胚日E2和P情況：研究組的移植日和囊胚日E2顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中研究組NC方案的最高，對(duì)照組HRT方案的最低；2組間移植日和囊胚日差孕酮值(P)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 臨床妊娠情況：研究組臨床妊娠率59.38%(38/64)顯著高于對(duì)照組40.25%(33/82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中研究組NC方案最高，對(duì)照組NC方案最低，見(jiàn)表5。

表3 子宮內(nèi)膜及血運(yùn)情況分析

表4 凍融胚胎移植日和囊胚日E2和P情況

3 討論

20世紀(jì)80年代初，中醫(yī)就提出“腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸”的概念，成為女性生殖功能與性周期調(diào)節(jié)的核心，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”不謀而合[5]。本研究選擇我國(guó)傳統(tǒng)的民間古方，具有補(bǔ)腎健脾、益氣培元、養(yǎng)血安胎功效。該方中君藥為菟絲子、人參，菟絲子能夠改善生殖內(nèi)分泌，具有雌激素樣活性；臣藥為桑寄生、鹿角霜、杜仲、巴戟天、續(xù)斷，有研究提出桑寄生具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、鎮(zhèn)靜和抑制子宮收縮作用[6]，續(xù)斷具有抑制子宮自發(fā)性收縮功效[7]，杜仲有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有效對(duì)抗子宮平滑肌收縮作用[8]。有研究表明，其增加了子宮內(nèi)膜P受體水平[9]，從而提高了子宮內(nèi)膜的容受性，有效提高種植率和臨床妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，用藥后轉(zhuǎn)化日研究組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組厚，且PI、RI較對(duì)照組低，證實(shí)中藥養(yǎng)血安胎的作用機(jī)制是通過(guò)改善盆腔血運(yùn)狀態(tài)，提高內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性的療效。本研究中，研究組的移植日和囊胚日E2顯著高于對(duì)照組，其中研究組NC方案的E2最高，顯著高于其他三組，提示外源性補(bǔ)充雌孕激素對(duì)機(jī)體的作用是有限的，中藥可以通過(guò)辨證論治，調(diào)和機(jī)體，達(dá)到全身調(diào)理的同時(shí)[10]，還可促使局部功能的提升，進(jìn)一步達(dá)到了益氣培血、養(yǎng)血安胎的功效，與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

中藥治療后，圍著床期子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚[12]。子宮內(nèi)膜相對(duì)于胚胎，好比“土壤”相對(duì)于“種子”，在種子質(zhì)量相同無(wú)法提高時(shí)，我們希望能夠盡可能使土壤最佳，再“播種”[13]。本研究中力求排除其他影響因素，選取所有患者均為首次移植胚胎，且移植胚胎中至少有一枚為優(yōu)質(zhì)胚胎，研究不同用藥條件下的內(nèi)膜容受性，最終觀察中藥應(yīng)用在凍融胚胎移植周期中是否能夠提高患者的子宮內(nèi)膜容受性，最終提高患者的臨床妊娠率。經(jīng)本研究證實(shí)，研究組妊娠率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中藥既可以提高NC方案凍融胚胎移植的妊娠率，也可以協(xié)同雌孕激素提高HRT方案凍融胚胎移植的妊娠率。

綜上所述，中藥可以改善盆腔血液循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性，提高凍融胚胎移植的妊娠率。由于病例數(shù)量有限，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更科學(xué)的研究，希望今后能夠有更大樣本量來(lái)進(jìn)行充分論證，得出更為科學(xué)的論據(jù)。