袁 莉，趙 靜，賈紹斌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征，具有可預(yù)防及可治療性的疾病。近年來由于大氣質(zhì)量變差、環(huán)境污染及人們不健康的生活習(xí)慣，導(dǎo)致COPD發(fā)病率逐年增加，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一，其致殘率及致死率較高[1-2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)表現(xiàn)為COPD患者在短期內(nèi)喘息、咳嗽或氣短加重，伴隨發(fā)熱等癥狀，是COPD患者病情持續(xù)惡化的表現(xiàn)，其主要病理特點(diǎn)為炎性浸潤伴氣道黏液高分泌。黏液為一種不均一、黏彈性的黏性膠，過度分泌會(huì)引起氣道阻塞，不及時(shí)清理和治療會(huì)導(dǎo)致患者氣道炎癥、哮喘甚至窒息[3]。體質(zhì)指數(shù)(BMI)是反映人體營養(yǎng)狀況及是否健康的重要指標(biāo)，目前有研究報(bào)道稱BMI在反映肺部狀況中有重要意義[4]。但針對不同BMI對預(yù)測AECOPD患者治療效果及治療后氣道黏液高分泌的影響研究報(bào)道較少，本研究通過開展相關(guān)研究，探討B(tài)MI對其治療后氣道黏液高分泌的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2018年1月-2019年3月我院收治的70例AECOPD患者為研究對象，開展前瞻性研究，按照中國肥胖問題工作組對中國成年人BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)患者入院時(shí)BMI將研究對象分為三組，其中BMI<18.5 kg/m2為低BMI組(24例)，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常BMI組(23例)，BMI≥24.0 kg/m2為高BMI組(23例)。三組除入院時(shí)測量計(jì)算BMI外，其他一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部X線影像學(xué)檢查確診；②年齡>18歲；③患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并結(jié)核、惡性腫瘤患者；②合并心、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③患有冠心病、糖尿病、靜脈血栓形成、免疫缺陷等對D-二聚體有較大影響者；④近三個(gè)月使用過糖皮質(zhì)激素者。

1.4 方法：①BMI計(jì)算方法：于患者入院時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和方法測量其身高與體重，并記錄數(shù)據(jù)。再按照公式BMI=體重(kg)/身高(m2)計(jì)算各研究對象的BMI。②治療方法：所有患者入院后，均接受常規(guī)AECOPD治療，包括吸氧、抗感染、化痰、解除支氣管痙攣等常規(guī)治療，同時(shí)根據(jù)患者情況特異性病因治療及對癥支持治療。

1.5 觀察指標(biāo)：①入院時(shí)與治療后肺功能情況。應(yīng)用日本捷斯特(Chest8800)肺功能儀對所有患者入院時(shí)及治療后的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC(%)及深吸氣量(IC)。檢測前了解患者基本信息，用鼻夾夾住患者鼻部，囑患者保持用嘴呼吸，盡量含緊一次性含嘴，以避免測試過程中漏氣，指導(dǎo)患者配合做呼氣及吸氣動(dòng)作，然后采集數(shù)據(jù)，打印報(bào)告。②比較三組入院時(shí)與治療后血清學(xué)指標(biāo)。分別于患者入院時(shí)及治療后采集患者空腹外周靜脈血10 ml，肝素鈉抗凝存儲(chǔ)，按照標(biāo)準(zhǔn)方法檢測血清中白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、白蛋白(Alb)及血紅蛋白(Hb)含量。③比較三組機(jī)械通氣情況及住院時(shí)間、再住院間隔時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組入院時(shí)及治療后肺功能情況比較:三組治療后FEV1、FVC、FEV1/FC、IC均顯著高于入院時(shí)(P<0.05)，且低BMI組治療后上述各指標(biāo)均顯著低于高BMI組和正常BMI組(P<0.05)，高BMI組和正常BMI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組入院時(shí)及治療后肺功能情況比較

2.2 三組入院時(shí)與治療后血清學(xué)指標(biāo)比較:三組治療后WBC和N均顯著低于入院時(shí)(P<0.05)，Alb、Hb顯著高于入院時(shí)(P<0.05)；低BMI組治療后WBC和N均顯著高于高BMI組和正常BMI組，Alb和Hb顯著更低(P<0.05)，但高BMI組和正常BMI組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組入院時(shí)與治療后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組機(jī)械通氣情況及住院時(shí)間、再住院間隔時(shí)較低：BMI組機(jī)械通氣所占比例顯著高于高BMI組和正常BMI組(P<0.05)，但高BMI組和正常BMI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低BMI組住院時(shí)間顯著長于高BMI組和正常BMI組，再住院間隔時(shí)間顯著更短(P<0.05)，高BMI組和正常BMI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組機(jī)械通氣情況及住院時(shí)間、再住院間隔時(shí)間比較

3 討論

AECOPD主要累及肺部，病情發(fā)展快，短期內(nèi)病情可持續(xù)惡化，患者表現(xiàn)為咳嗽、氣短或喘息加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，威脅患者生命安全。該病氣道炎癥主要以中性粒細(xì)胞浸潤為主，同時(shí)有氣道黏液高分泌的病理特點(diǎn)，危險(xiǎn)因素眾多，包括α1-抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘及吸煙等可增加個(gè)體易感性，以及長時(shí)間接觸煙霧、工業(yè)廢氣、過敏原等刺激性化學(xué)物質(zhì)及職業(yè)性粉塵[7-8]。呼吸道感染是該病病情加劇的最主要因素，最終常導(dǎo)致慢性支氣管炎癥性損傷及氣道黏液高分泌等[9]。在AECOPD病程中，患者氣道分泌細(xì)胞增生肥大、黏液分泌功能亢進(jìn)，造成氣道黏液高分泌，除黏液量的增加外，其流變學(xué)性質(zhì)及成分均可發(fā)生改變。由于黏蛋白的過度分泌極易引發(fā)氣道阻塞，故黏液高分泌狀態(tài)與呼吸道多種以氣道阻塞為特征的疾病相關(guān)，多表現(xiàn)為多痰、晨起咳嗽、氣道腔黏液分泌增加等[10]。該疾病對機(jī)體消耗較大，患者常伴營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙、BMI下降等肺外損傷，故評(píng)估患者營養(yǎng)狀況有利于干預(yù)其病程及預(yù)后。

臨床往往通過FEV1、FVC、FEV1/FC、IC等指標(biāo)反映呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺功能。本研究結(jié)果顯示，低BMI組治療后FEV1、FVC、FEV1/FC、IC均顯著低于高BMI組及正常BMI組，而后兩組間的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BMI過低時(shí)不利于患者治療后的肺功能改善。畢紅英等[11]認(rèn)為營養(yǎng)不良可改變呼吸肌代謝及結(jié)構(gòu)，使呼吸肌纖維強(qiáng)度降低，導(dǎo)致功能受損。另有研究表明AECOPD患者由于慢性缺氧，普遍存在BMI下降，呼吸肌萎縮，肌力下降，進(jìn)而加重氣道阻塞，使通氣指標(biāo)下降[12]。機(jī)體體重過低及游離脂肪酸含量降低極易引發(fā)骨質(zhì)疏松，而AECOPD患者常并發(fā)體力活動(dòng)限制、全身炎性反應(yīng)且長期吸入皮質(zhì)醇，易誘發(fā)骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松又可進(jìn)一步降低BMI，損害肺功能，三者相互作用，形成惡性循環(huán)[13]。以往相關(guān)報(bào)道顯示，在治療AECOPD過程中，給予患者營養(yǎng)支持可提高療效，而低BMI可加重氣道阻塞癥狀，導(dǎo)致FEV1、FVC、FEV1/FC、IC水平下降，患者更易出現(xiàn)呼吸衰竭[14]。結(jié)合以往相關(guān)研究和本研究結(jié)果，作者認(rèn)為，在對AECOPD患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防性給予患者營養(yǎng)支持，增加低BMI患者的營養(yǎng)攝入，可有效支持呼吸肌營養(yǎng)，增加患者肺通氣，進(jìn)而改善氣道阻塞癥狀。

本研究結(jié)果顯示，低BMI組治療后WBC和N均顯著高于高BMI組及正常BMI組，而Alb和Hb顯著較低，提示正?；蜉^高的BMI有利于改善AECOPD患者血清學(xué)指標(biāo)。有研究表明WBC與黏液高分泌存在十分密切的關(guān)系，而N為參與介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要物質(zhì)，對增加氣道黏液細(xì)胞的表達(dá)、合成及分泌黏蛋白具有促進(jìn)作用，是氣道黏液高分泌發(fā)生的主要因素，也是目前己知最強(qiáng)的促黏液分泌劑。Alb和Hb反映的是內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)存狀態(tài)，缺氧狀態(tài)下，會(huì)造成促紅細(xì)胞生成素增多，導(dǎo)致代償性血紅細(xì)胞生成增加。羅楠等[15]認(rèn)為，COPD患者由于長期缺氧且呼吸道多發(fā)感染致呼吸負(fù)荷加重，能量消耗增加，而患者多食欲減退，會(huì)引起胃腸道瘀血，攝入與消耗不平衡，造成BMI下降，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良影響Hb生成，從而導(dǎo)致貧血。筆者認(rèn)為低BMI患者易加重呼吸道阻塞，且疾病炎癥對紅細(xì)胞的生成產(chǎn)生一定抑制，導(dǎo)致患者易發(fā)貧血，而營養(yǎng)狀況較差的COPD患者較營養(yǎng)正常的COPD患者更易合并貧血，不利病情好轉(zhuǎn)，降低治療療效。

本研究結(jié)果顯示，低BMI組機(jī)械通氣所占比例多于高BMI組和正常BMI組，住院時(shí)間顯著更長，再住院間隔顯著更短，與洪梅等[16]研究結(jié)果一致?？紤]與以下因素有關(guān)：COPD為慢性消耗性疾病，低BMI組患者營養(yǎng)不良，易造成呼吸肌無力，呼吸肌纖維萎縮，加重氣道堵塞，部分患者需借助機(jī)械通氣以維持所需通氣量，且低BMI不利于炎癥消散，造成病情延長、易復(fù)發(fā)。

綜上所述， 低BMI的AECOPD患者呼吸肌做功較差，影響治療后肺功能恢復(fù)，且易發(fā)生貧血，延長治療時(shí)間，不利于患者早期康復(fù)。但本研究還存在以下局限性，如樣本量較少，可能影響結(jié)果外推；此外，觀察時(shí)間較短，對于其遠(yuǎn)期效果的影響目前尚不能證實(shí)。未來還需要進(jìn)一步開展大樣本、多中心的相關(guān)研究，并適當(dāng)延長觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。