宋艷艷，王 靜，張 斌，馬富珍，李艷婷

急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis)起病急，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展快，常迅速發(fā)生心源性休克、心力衰竭和惡性心律失常，死亡率高達(dá)50%～75%[1-3]，而且藥物治療效果差。體外膜肺氧合(ECMO)是一種有效的心肺支持手段，早在1994年Morishima首先報(bào)道了應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治一例暴發(fā)性心肌炎患者[4]。我科在2017年10月-2019年6月應(yīng)用ECMO技術(shù)治療8例急性爆發(fā)性心肌炎患者，7例成功撤除ECMO，痊愈出院，電話隨訪均存活，1例因重度腦損害放棄治療死亡?，F(xiàn)將8例患者應(yīng)用ECMO治療的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組8例，男4例，女4例，年齡13～62歲，8例病例中，入院時(shí)存在心源性休克6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，均在ECMO治療前置入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏器，合并肺部感染3例，急性腎功能損害2例，急性肝功能損害2例，急性扁桃體炎1例。8例患者入院時(shí)一般資料見表1。

表1 8例患者入院時(shí)一般資料

1.2 方法

1.2.1 ECMO的建立：本組8例患者均采用V-A ECMO模式，前2例采用同側(cè)股動(dòng)、靜脈切開插管，后6例采用左側(cè)股動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈穿刺插管，同時(shí)為了防止下肢缺血，在同側(cè)股動(dòng)脈置入遠(yuǎn)端灌注管建立旁路，ECMO運(yùn)行期間保證了遠(yuǎn)端肢體血供。

1.2.2 ECMO運(yùn)行期間管理：①流量管理：本組8例患者在ECMO運(yùn)行前72 h 設(shè)置在2.5～3.5 L/min左右，能夠迅速穩(wěn)定血壓，同時(shí)輔以低劑量正性肌力藥物，如腎上腺素<0.05 μg/(kg·min)，多巴胺<5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在65 mmHg左右。隨著患者心功能恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心肌損傷指標(biāo)如肌鈣蛋白I(cTnl)、心肌同工酶(CK-MB)、腦鈉肽前體(Pro-BNP)等下降，下調(diào)流量0.5 L/min，小劑量正性肌力藥物繼續(xù)使用。在下調(diào)流量期間，觀察患者平均動(dòng)脈壓及心輸出量，如效果不佳，可適當(dāng)增加正性肌力藥物，如仍不能改善，可恢復(fù)流量。②抗凝管理：本組8例均采用普通肝素鈉持續(xù)泵入抗凝，ECMO早期每2小時(shí)測部分活化凝血酶時(shí)間(ACT)，ACT目標(biāo)值維持180～200 s，同時(shí)監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，維持APTT 60～80 s，48 h后可延長監(jiān)測間隔時(shí)間，每4～6h復(fù)查ACT及APTT。如有出血并發(fā)癥發(fā)生，隨時(shí)調(diào)整肝素用量。③需要呼吸機(jī)輔助呼吸的患者采取肺保護(hù)性通氣策略支持，注意氣道護(hù)理，避免頻繁吸痰引起氣道出血。④生命體征及檢驗(yàn)、檢查監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心律、心率、平均動(dòng)脈壓、經(jīng)皮脈搏氧飽和，血?dú)夥治?每4～6 h復(fù)查)，乳酸、中心靜脈血氧飽和度等。每1～2 d復(fù)查胸片，了解肺部影像學(xué)變化，每天床旁心臟超聲檢查，評估心臟功能及結(jié)構(gòu)。監(jiān)測心肌同I酶、肌鈣蛋白I、腦鈉肽等，評估受損心肌恢復(fù)情況。以上各項(xiàng)檢測均可用來指導(dǎo)評估撤除ECMO時(shí)機(jī)。同時(shí)監(jiān)測D-II聚體，警惕出血或血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 8例患者ECMO治療期間臨床指標(biāo)變化：ECMO治療前，8例患者都合并有心源性休克，心肌損傷指標(biāo)肌鈣蛋白I(cTnl)、心肌同工酶(CK-MB)、腦鈉肽前體(Pro-BNP)明顯升高，左室收縮功能差。經(jīng)ECMO輔助治療3 d后，患者心肌損傷指標(biāo)均有下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸水平下降，左室射血分?jǐn)?shù)上升。通過8例患者病情觀察，ECMO輔助治療后患者的心律、血壓首先得到改善，隨之心肌損傷指標(biāo)下降，左室射血分?jǐn)?shù)上升，但Pro-BNP恢復(fù)較慢，見表2。

表2 ECMO治療期間臨床指標(biāo)變化

2.2 8例患者ECMO撤除后臨床資料總結(jié)及轉(zhuǎn)歸：8例患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間1～8 d，平均(4.68±3.5) d，CICU停留時(shí)間5～10 d，ECMO輔助時(shí)間85～168 h，平均(65.7±7.2) h。ECMO輔助治療期間輸注紅細(xì)胞懸液2～8 u，冰凍血漿400～1 200 ml，血小板0～2 u。7例成功撤除ECMO，痊愈出院，電話隨訪均存活，1例因重度腦損害放棄治療死亡。主要并發(fā)癥有出血(6例)、插管部位皮膚傷口感染(2例)和肺部感染(3例)。1例患者在ECMO置入前置IABP，ECMO建立后血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)穩(wěn)定撤除IABP。出院時(shí)LVEF較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，見表3。

表3 8例患者ECMO撤除后臨床資料總結(jié)(n=8)

3 討論

本組經(jīng)ECMO輔助治療后痊愈出院的7例患者院外電話隨訪恢復(fù)良好，已參加正常的工作、學(xué)習(xí)、生活。這可能與暴發(fā)性心肌炎患者心肌損傷可逆性較好有關(guān)，但回顧8例患者ECMO應(yīng)用期間仍有許多地方值得注意，現(xiàn)總結(jié)應(yīng)用體會如下。

3.1 ECMO適應(yīng)證[5]：①心臟指數(shù)(CI)<2 L/(m2·min)；肺動(dòng)脈楔壓>20 mmHg，應(yīng)用大劑量正性肌力藥物[多巴胺>15 μg/(kg·min)、腎上腺素>0.15 μg/(kg·min)或去甲腎上腺素>0.15 μg/(kg·min)]，平均動(dòng)脈壓仍<60 mmHg，代謝性酸中毒血乳酸水平進(jìn)行性升高，pH<7.3，乳酸>3.0 mmol/L，尿量<0.5 mL/(kg·h)，無論是否行IABP支持；②心臟驟停經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇后不能恢復(fù)穩(wěn)定有效的自主循環(huán)；③嚴(yán)重的心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng))經(jīng)多種抗心律失常藥物治療無效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。本組8例患者在ECMO輔助治療前均存在心源性休克，心臟指數(shù)(CI)<2L/(m2·min)，使用大劑量血管活性藥物不能維持有效血壓，平均動(dòng)脈壓<60 mmHg，同時(shí)并存代酸、尿少[尿量<0.5 mL/(kg·h)]、嚴(yán)重心律失常，5例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，3例出現(xiàn)室性心律失常(室速、室顫)，具有ECMO輔助治療指征。

3.2 動(dòng)、靜脈插管方式：此組8例患者全部選擇股動(dòng)、靜脈插管，前2例均采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈切開插管。后6例采取超聲引導(dǎo)下右側(cè)股靜脈、左側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管。ECMO運(yùn)行72 h后均表現(xiàn)出傷口滲血，股動(dòng)靜脈穿刺置管的6例患者較皮膚切開插管的2例患者滲血少，撤除ECMO后恢復(fù)快，6例患者均未發(fā)生皮膚切口感染。切開插管的2例撤除ECMO后發(fā)生了皮膚傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合、換藥后痊愈出院，但延長了住院時(shí)間，可見穿刺插管有優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下插管可避免損傷血管，置管成功后，需超聲或X線確認(rèn)導(dǎo)管位置，右側(cè)股靜脈、左側(cè)股動(dòng)脈是比較理想的入徑。超聲引導(dǎo)下插管臨床上較實(shí)用。動(dòng)脈插管深度一般在10～15 cm，置管成功后固定，保證固定確切。本組8例股靜脈插管尺寸18 F～21 F，股動(dòng)脈插管尺寸15 F～18 F。

3.3 插管并發(fā)癥：ECMO插管相關(guān)并發(fā)癥有出血及夾層形成、灌注管脫出、抖管、肢體缺血、脊髓根大動(dòng)脈缺血等[6-8]。本組中4例插管后出現(xiàn)過抖管。管路抖動(dòng)的最常見原因是血容量不足，通過補(bǔ)液以及暫時(shí)性降低轉(zhuǎn)速處理均得到解決，有1例抖管經(jīng)過調(diào)整插管深度也得到解決。本組為避免發(fā)生肢體缺血，除了采取合適尺寸的股動(dòng)脈插管外，均放置股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管(6F～8F)，未發(fā)生夾層形成、灌注管脫出、肢體缺血并發(fā)癥。ECMO運(yùn)行期間監(jiān)測下肢運(yùn)動(dòng)和感覺功能，適當(dāng)提高平均動(dòng)脈壓，維持平均動(dòng)脈壓70 mmHg左右，增加灌注，減少根大動(dòng)脈的缺血，未發(fā)生截癱。

3.4 出血或栓塞并發(fā)癥：ECMO治療過程中病人凝血系統(tǒng)激活，本組8例均采用普通肝素鈉持續(xù)泵入抗凝。監(jiān)測ACT及APTT，維持ACT 180～200 s，APTT 60～80 s，目的是減少血栓的形成和凝血因子消耗，但是也很難避免管路內(nèi)特別是膜肺中血栓形成。本組有1例患者由于膜肺中血栓形成，提前了撤機(jī)計(jì)劃，患者亦順利康復(fù)。在運(yùn)行過程中，出血并發(fā)癥比栓塞多見，6例患者在ECMO運(yùn)行72 h后不同程度地出現(xiàn)了插管穿刺部位出血，有2例出現(xiàn)了呼吸道出血，全組無消化道出血及腦出血發(fā)生。根據(jù)患者ACT、APTT、血小板數(shù)量及臨床出血表現(xiàn)綜合判斷，調(diào)整肝素用量。當(dāng)考慮凝血因子不足時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子。血小板低于50×109/L時(shí)補(bǔ)充血小板。ECMO運(yùn)行期間也應(yīng)注意繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)發(fā)生，通過監(jiān)測患者D-II聚體、血小板、纖維蛋白原數(shù)量等綜合判斷。本組病例無繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)發(fā)生。ECMO運(yùn)行期間盡量減少有創(chuàng)操作，避免出血及感染并發(fā)癥。

3.5 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和急性腎功能衰竭是常見的并發(fā)癥[9-10]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率13%，主要為顱內(nèi)出血、缺血性卒中、癲癇發(fā)作等。肝素過量、低血小板血癥(<50×109/L)、低纖維蛋白原血癥、長時(shí)間機(jī)械通氣均是輔助期間顱內(nèi)出血的高危因素[11]。因此，對于ECMO治療患者，病情允許情況下，建議每日喚醒，評估患者意識狀態(tài)及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能。本組病例中1例62歲患者ECMO治療期間發(fā)生腦損傷，腦電圖報(bào)告重度異常(后家屬放棄治療死亡)，是否與年齡大合并腦血管病變有關(guān)，因病情危重?zé)o法行腦部CT確診，余7例無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 ECMO撤機(jī)體會：文獻(xiàn)報(bào)道，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)可反映心肌病變程度。cTnI>12 μg/L預(yù)示較低的撤機(jī)率和較高的死亡率[12]。除了肌鈣蛋白的濃度外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，cTnI達(dá)峰時(shí)間大于48 h 與死亡率增加有關(guān)[13-14]。參考體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識[15]，當(dāng)ECMO循環(huán)支持流量為患者心輸出量的20%，在小量血管活性藥物的條件下，如多巴胺<5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)，腎上腺素<0.2 μg/(kg·min)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓>60 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)>40%，心電圖無惡性心律失常，靜脈氧飽和度(SvO2)>60%，乳酸<2 mmol/L，可考慮撤機(jī)。

本組8例患者均診斷急性暴發(fā)性心肌炎，7例成功撤除ECMO，痊愈出院，1例老年患者發(fā)生重度腦損害家屬放棄治療死亡，全組病死率12.5%。該例老年死亡患者可能與該患者院外延誤時(shí)間長(院外輾轉(zhuǎn)抗感染治療8 d)及年齡大、機(jī)體抵抗力差有關(guān)，也不排除合并腦血管病變?？偨Y(jié)本組撤機(jī)經(jīng)驗(yàn)，本組患者ECMO輔助治療時(shí)間平均129.12 h，經(jīng)ECMO輔助治療3 d后，患者心肌損傷指標(biāo)均有下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸水平下降，左室射血分?jǐn)?shù)上升。本組患者在監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)>45%后，開始減少多巴胺等血管活性藥物用量，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低ECMO循環(huán)支持流量<1 L/min，觀察血流動(dòng)力學(xué)情況，如血壓、心率仍穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓>60 mmHg，心電圖無惡性心律失常，乳酸<2 mmol/L，可考慮撤除ECMO支持。本組7例患者均順利撤機(jī)，無再次ECMO及IABP應(yīng)用情況，結(jié)局良好。