雒明池，薛曉雪，程旭峰，梁汝圣

（1．天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2．天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；3．天津市第一醫(yī)院，天津 300232）

隨著近年來中國社會發(fā)展和人民生活水平進一步提高，人們日常生活方式、工作方式和飲食結構也隨之改變，中國人患脂肪性肝病趨于年輕化，且發(fā)病人數(shù)也是逐年增加[1-2]。目前脂肪性肝病正逐漸嚴重威脅著中國人的健康，成為了僅次于病毒性乙型肝炎的第二大常見肝病。由于脂肪性肝病是肝臟脂代謝失調的產物，同時又是誘發(fā)或加重患者肝臟脂肪細胞損傷的一種主要致病因素，因此非酒精性脂肪性肝病是一種能夠導致肝臟以外的多個臟器系統(tǒng)代謝失衡的綜合征。長期的肝內脂肪細胞脂肪樣變性會導致患者肝臟的炎癥、肝臟內脂肪細胞的代謝功能損害，進而造成肝細胞外基質在肝組織內過度增生，并異常沉積，發(fā)展成肝纖維化、肝硬化甚至是肝癌[3]，直接影響著非酒精性脂肪性肝炎患者的日常生活及工作質量，并且還有可能誘發(fā)或間接加重患者的血脂異常、動脈粥樣硬化、糖尿病、冠心病及腦血管病等多種慢性疾病，因此，采取積極有效的措施防治非酒精性脂肪性肝炎是十分有必要的。非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病機制比較復雜，至今尚未完全闡明。目前研究顯示，炎癥細胞因子在非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病中起至關重要的作用[4-5]，目前國際上并無相關藥物及標準方案干預非酒精性脂肪性肝炎炎癥反應?，F(xiàn)代中醫(yī)藥在預防和治療非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病及進展惡化方面已經積累了豐富的理論及臨床經驗[6-7]，筆者所在課題組在臨床中使用了柴胡疏肝散治療肝氣郁滯，肝失疏泄型非酒精性脂肪性肝炎，取得了較好療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年7月—2016年6月就診于天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的非酒精性脂肪性肝炎患者160例，依據(jù)隨機數(shù)字表按1∶1比例隨機分為兩組，治療組80例，脫落2例（失訪1例，治療后拒絕復查1例），完成試驗78例。對照組80例，脫落3例（失訪1例，治療后拒絕復查1例，領藥后將藥物退回1例），77例完成試驗。治療組患者，男53 例，女 25 例，年齡 35～75 歲，平均（47．7±12．5）歲；病程 5～15 a，平均（10．15±2．04）a。對照組患者，男51 例，女 26 例，年齡 38～76 歲，平均（44．3±12．8）歲；病程 4～17 a，平均（10．41±1．93）a；兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀積分等臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標準 非酒精性脂肪性肝炎的西醫(yī)診斷標準參考2010年中華醫(yī)學會全國肝臟病學分會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》：1）患者無長期飲酒史或飲酒折合的乙醇量一般＜140 g/周（其中女性折合乙醇量＜70 g/周）。2）肝臟除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)等其他可能導致脂肪性肝炎的特定慢性疾病。3）肝臟影像學檢測符合并達到非酒精性脂肪性肝炎的醫(yī)學影像學改變標準。4）肝活體及組織學的改變符合并達到非酒精性脂肪性肝炎的病理學改變標準。

中醫(yī)臨床診斷標準的制定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》標準。辨證為肝氣郁滯，肝失疏泄。臨床癥狀見：脅肋脹滿或走竄作痛，每遇煩惱郁怒誘發(fā)，心煩易怒，噯氣腹脹。次癥：惡心納呆，倦怠乏力，時欲太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。主證：1）脅肋脹滿或走竄作痛，每遇煩惱郁怒誘發(fā)。2）心煩易怒。3）喛氣腹脹。4）舌淡紅，苔薄白，脈弦。次證：1）惡心納呆。2）倦怠乏力。3）時欲太息。辨證要求：1）具備主證 1）、2）者，即屬本證。2）具備主證 2）及次證中的任何兩項者，即屬本證。3）具備主證1）及次證1）、2）者，即屬本證。

1.3 納入標準 1）年齡在18～65歲之間的門診患者。2）符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)臨床診斷標準且證型屬肝氣郁滯，肝失疏泄型。3）同意并接受此治療方案，且病例觀察治療期間未使用其他藥物。4）能堅持1個療程（3個月）的治療，并完成主要觀察指標。5）治療期間能夠配合戒酒。6）經過患者知情同意，簽署同意書。

1.4 排除標準 1）以往具有長期的飲酒史，一般長期飲酒持續(xù)時間超過5 a，折合飲酒中的乙醇量男性≥40 g/d，女性折合飲酒的乙醇量≥20 g/d。2）或2周內有大量的飲酒史，折合飲酒中的男（女）乙醇量＞80 g/d者。3）以往合并有病毒性肝炎、自身免疫性肝病和其他遺傳性肝臟疾病病史、藥物性肝損傷導致的肝病史，全胃腸外營養(yǎng)史，以往有糖尿病或甲狀腺功能亢進癥病史，惡性腫瘤及其他進展性致命性疾病者。4）未按規(guī)定服用臨床用藥，無法準確判斷藥物治療的療效或病例臨床資料不全等可能影響其療效或安全性的判斷者。5）在治療過程中使用了其他治療藥物或方案者。6）未按時完成病例隨訪，或因其他的原因退出治療者。

1.5 治療方法 1）均指導患者調整為健康的生活方式，去除發(fā)病原因，合理調配飲食。每日三餐飲食調整為：低脂、低鹽、適量的碳水化合物、足量蛋白質和膳食纖維等粗細搭配飲食。適量運動，可選擇適合自己體質運動項目，如慢跑、太極拳、羽毛球等運動，要循序漸進，同時應避免進行劇烈運動，通過適當運動以加強體內脂肪的消耗。2）治療組用藥：柴胡疏肝散（柴胡15 g，枳殼 15 g，香附 15 g，陳皮20 g，白芍 15 g，川芎 15 g，甘草 10 g），150 mL/次，每日2次。藥物以清水600 mL浸泡30 min后，以中火煎煮為150 mL，藥渣加清水400 mL，復煎為150 mL，兩煎藥液合二為一，早晚溫服，每日1劑，治療12周。對照組口服水飛薊賓膠囊，由天津天士力制藥股份有限公司生產。規(guī)格：35 mg/粒，批號：131220002。水飛薊賓膠囊，140 mg/次，每日3次，治療12周。3）觀察指標：觀察癥狀、體征，并進行肝臟彩超、纖維掃描（FibroScan）脂肪度檢查；生化指標：血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）；酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）。上述觀察指標分別于治療前、后各檢查及檢測1次。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23．0統(tǒng)計學應用軟件，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，α=0．05為檢驗水準。對所有符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）中非酒精性脂肪性肝炎患者屬肝氣郁滯，肝失疏泄型診斷標準，評價綜合療效，統(tǒng)計患者臨床癥狀積分。按總有效率積分計算的方法一般采用尼莫地平法：證候療效積分指數(shù)（有效率）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行实脑u定為臨床顯效和有效例數(shù)之和/計算總例數(shù)×100%。顯效：患者臨床癥狀及基本體征明顯有所改善，或癥狀及體征基本消失，療效指數(shù)≥70%；有效：患者臨床癥狀及基本體征均有好轉，療效指數(shù)≥30%且＜70%；無效：患者臨床基本癥狀及體征均無好轉，療效指數(shù)＜30%。

2.2 各組患者總體療效比較 治療組顯效41例（52．56%）、有效 20 例（25．64%）、無效 17 例（21．79%），總有效率 78．21%；對照組顯效 30例（38．96%）、有效16例（20．78%）、無效 31例（40．26%），總有效率59．74%。治療組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患者的綜合療效比較Tab.1 Comparison of comprehensive efficacy of patients in two groups 例（%）

2.3 兩組患者癥狀積分分析

2.3.1 治療前后兩組患者癥狀積分比較 治療后兩組患者癥狀積分均顯著降低；與對照組比較，治療組12及24周患者的癥狀積分顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表 2。

表2 兩組患者癥狀積分療效分析（）Tab.2 Analysis of curative effect of main points of patients in two groups（） 分

表2 兩組患者癥狀積分療效分析（）Tab.2 Analysis of curative effect of main points of patients in two groups（） 分

注：與對照組治療 12、24 周比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 12周 24周對照組 77 21．43±6．87 20．45±4．52 17．02±3．98治療組 78 20．78±7．32 16．92±4．56* 13．25±4．21*

2.3.2 治療前后兩組患者累積癥狀積分比較 治療后兩組患者累積癥狀積分均顯著降低；與對照組比較，治療12及24周治療組患者的累積癥狀積分顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表 3。

表3 兩組患者累積癥狀積分療效分析（）Tab.3 Curative effect analysis of cumulative symptomscores of patients in two groups（） 分

表3 兩組患者累積癥狀積分療效分析（）Tab.3 Curative effect analysis of cumulative symptomscores of patients in two groups（） 分

注：與對照組治療 12、24 周比較，*P＜0．01。

組別 例數(shù) 治療前 12周 24周對照組 77 31．26±7．31 30．07±8．93 27．54±5．34治療組 78 32．51±8．65 25．42±7．42* 22．02±6．96*

2.4 兩組患者治療前后肝功能比較 治療后兩組患者肝功能指標ALT、AST、TBIL均較治療前顯著降低（P＜0．05 或 P＜0．01）；與對照組比較，治療組效果明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表 4。

表4 兩組患者治療前后肝功能比較（）Tab.4 Comparison of liver function before and after treatment of patients in two groups（）

表4 兩組患者治療前后肝功能比較（）Tab.4 Comparison of liver function before and after treatment of patients in two groups（）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；與對照組治療后比較，#P＜0．01。

組別對照組例數(shù)77時間 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）治療前 106．21±26．5 99．72±11．83 24．01±7．21治療后 67．33±25．3** 56．43±12．03**17．21±3．43*治療組 78 治療前 108．56±27．1 98．54±12．54 24．95±9．65治療后 48．31±26．4**#44．75±11．65**#13．98±3．33**#

2.5 兩組患者治療前后TC、TG及炎癥因子變化 治療結束后兩組患者血脂指標TC、TG均較治療前顯著降低（P＜0．05），與對照組比較，治療組效果顯著（P＜0．01）。治療后兩組患者炎癥因子（TNF-α、IL-6、IL-8）水平顯著降低（P＜0．05），治療后兩組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表 5。

2.6 各組患者超聲檢查、脂肪度（CAP）的改善情況比較 治療24周后兩組患者CAP均顯著改善（P＜0．05）；與對照組比較，治療組治療結束后改善更加明顯（P＜0．05）。兩組療效經秩和檢驗（Z=-2．028，P=0．043），治療后組間脂肪肝等級有統(tǒng)計學差異（P＜0．01），且治療組優(yōu)于對照組。見表6。

3 討論

近年來非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病日漸增多，西醫(yī)學研究認為非酒精性脂肪性肝炎是由多種原因引起的肝細胞呈大空泡性脂肪性改變，肝臟內脂質積聚代謝異常，肝細胞受到損傷引起炎癥，進一步的發(fā)展會導致肝細胞的破壞及肝纖維化，嚴重者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病機制比較復雜，至今尚未完全闡明。目前大部分學者認為其發(fā)病誘因與遺傳、環(huán)境、代謝、應激等多種因素密切相關?；颊叩倪z傳易感性以及由脂質代謝紊亂引起的多器官、多通路代謝紊亂等因素相互作用參與了非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病，但至今尚未完全闡明。目前比較公認的機制涉及到由肥胖與胰島素抵抗引發(fā)的肝臟細胞脂質沉積、脂肪變性的一次打擊理論，以及由活性氧（ROS）大量產生導致的肝臟細胞內氧化應激、內質網應激反應、線粒體功能障礙、細胞能量穩(wěn)態(tài)失衡以及肝臟內促炎細胞因子和抗炎細胞因子反應失衡的二次打擊理論。但是最近發(fā)現(xiàn)由于飲食結構和生活方式的改變導致腸道菌群的變化及紊亂導致的腸源性內毒素血癥成為目前研究的熱點，有可能成為非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病的主要原因。研究表明，腸道菌群被認為是人體重要的功能代謝器官，腸道菌群與很多代謝性疾病直接相關，另外從人體解剖結構上看腸道菌群也與肝臟之間存在密切相關的聯(lián)系，腸道70%的血液通過門靜脈回流入肝臟，所以肝臟是抵抗腸道菌群失調所產生的抗原的第一道屏障。目前大量臨床及動物研究提示非酒精性脂肪性肝炎均存在小腸內細菌過度生長的情況，這導致腸道菌群代謝紊亂，腸道內毒素增多，腸道黏膜抵抗細菌屏障的完整性遭到破壞，腸道菌群的變化導致腸黏膜通透性增高、屏障功能障礙，脂多糖大量入血，引發(fā)內毒素血癥。內毒素不僅直接損傷肝臟細胞致代謝功能紊亂，而且還作用于體內的巨噬細胞、中性粒細胞及肝臟Kupffer細胞，這些細胞被激活的同時并釋放產生IL-6、IL-8和TNF-α等炎性細胞因子及介質[8-10]，這些炎性細胞因子會進一步加重和導致肝細胞炎癥的發(fā)生、肝纖維化，甚至發(fā)生肝臟細胞凋亡壞死，加重非酒精性脂肪性肝炎患者的病情。

表5 兩組患者治療前后TC、TG及炎癥因子變化比較（）Tab.5 Comparison of changes of TC，TG and inflammatory factors before and after treatment of patients in two groups（）

表5 兩組患者治療前后TC、TG及炎癥因子變化比較（）Tab.5 Comparison of changes of TC，TG and inflammatory factors before and after treatment of patients in two groups（）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．01。

組別對照組TNF-α（ng/mL）7．12±0．37治療后 1．97±0．69* 4．99±1．21* 0．69±0．21* 0．27±0．05* 4．92±0．62*治療組 78 治療前 2．33±0．78 6．13±1．67 1．23±0．31 0．36±0．09 6．89±0．45治療后 1．19±0．71*# 3．92±1．21*# 0．72±0．29* 0．26±0．08* 4．95±0．56*例數(shù)77時間 TC（mmol/L） TG（mmol/L）治療前 2．40±0．82 6．21±2．01 IL-6（ng/mL）1．34±0．27 IL-8（ng/mL）0．37±0．06

表6 兩組治療前后肝臟超聲檢查、CAP變化比較Tab.6 Comparison of liver ultrasound and CAP changes before and after treatment of patients in two groups

中醫(yī)學中并無非酒精性脂肪性肝炎病名的明確臨床記載，但根據(jù)其具體臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝癖”“痰濁”“肥氣”“積聚”“積證”等疾病范疇。非酒精性脂肪性肝炎其病位在肝。從肝臟的正常生理功能上來說，肝主疏泄，疏暢人體周身氣機，尤其最重要的是促進了脾胃之氣的正常平衡升降，促進了脾胃的運化，促使人體的氣、血、津液得以順利輸布至全身體內，促使人體膽汁的正常分泌排泄，而且還能調節(jié)人的精神及情志。《素問·五常政大論》明確說：“木曰敷和……木曰發(fā)……敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平?！碧谱诤Ｔ凇堆C論》中明確指出：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！边@充分表明人體肝臟的正常生理疏泄對于調節(jié)和維持人體陰陽、氣血及各臟腑的正常生理平衡運行起著至關重要的作用。同時肝還具有調節(jié)人體精神及情志的重要作用，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄端貑枴ば魑鍤狻分^：“肝藏魂。”充分說明了肝臟與人體精神情志的密切關系。但是，“肝為萬病之賊”?！饵S帝內經》云：“人之所有者，血與氣耳?！薄把獨獠缓?，百病乃變化而生?！敝煺鸷唷兜は姆āぞ砣ち簟分性唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！薄稘健吩疲骸叭酥畾赓F乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結而成痰，其為病也，癥狀非一?！眳蔷贤ㄖ赋觯骸案螝饩糜簦叼鲎杞j。”《丹溪心法》又云：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！泵鞔_指出情志失調，肝失疏泄，導致氣、血、津液、膏脂輸布紊亂，痰瘀互結于肝，甚至可能發(fā)展成為積聚。另外膏脂的正常運化與肝臟調節(jié)膽汁的正常排泄也有密切關系，肝臟正常情況下分泌膽汁，膽汁的正常分泌排泄受肝臟的疏泄功能影響，肝臟疏泄膽汁正常有助于脾胃的運化功能，有助于對食物特別是對膏脂的正常消化吸收。元代戴起宗《脈訣刊誤》一書中說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢入于膽。”戴思恭指出：“情之交攻，五志之遽發(fā)而乖戾失常，使清者變化為濁，行者抑遏而反止?！币虼?，肝臟只有正常疏泄，膽汁才能正常分泌；若肝膽失于疏泄或疏泄不利，必然影響膽汁的生成、貯存與排泄功能，影響膏脂的運化吸收，這也提示肝郁氣滯、肝失疏泄在痰濁膏脂代謝中起主要作用，肝氣郁滯、肝失疏泄為非酒精性脂肪性肝炎的主要病機。柴胡疏肝散是治療肝郁氣滯的代表方劑。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，有疏肝行氣、活血止痛之功效。方中柴胡能疏肝解郁，和解透邪；香附、川芎疏肝行氣；白芍養(yǎng)血柔肝；陳皮、枳殼、甘草理氣和中，共奏行氣疏肝之功。

西醫(yī)學證實，柴胡有效成分具有免疫調節(jié)、降血糖、治療代謝性紊亂、抗衰老及多臟器保護等作用。柴胡可以降低血清中ALT、AST指標及TG水平，升高肝組織中抗氧化物質，通過抑制脂質過氧化、消除過量自由基以及減少炎癥反應來保護肝臟；還能通過抑制肝星狀細胞（HSC）以及核轉錄因子-κB（NF-κB）活性，發(fā)揮抗肝纖維化的效果[11]，同時柴胡可以還可以抑制大鼠實驗性高脂血癥的形成，使血脂、肝臟指數(shù)及肝脂肪變性程度均呈不同程度的降低[12-13]。白芍有效成分能夠通過抵抗自由基、提高抗氧化物酶的活性保護急性肝損傷[14]；還能抑制NF-κB和轉化生長因子-1β的表達[15]，并抑制肝星狀細胞分泌透明質酸和Ⅲ型前膠原，抑制肝星狀細胞凋亡[16]，從而阻止肝纖維化的進程。川芎有效成分可通過抑制TNF-α以及抑制由TNF-α誘導的NF-κB的活化而發(fā)揮抗炎作用[17]。對于敗血癥引起急性肝損傷，川芎嗪可通過上調肝細胞線粒體水通道蛋白8的表達，抑制肝臟纖維化，起到保護肝臟的作用。香附總黃酮能有效降血糖，調節(jié)血脂及氧化應激紊亂[18]。香附乙醇提取物具有降低血清谷氨酸丙酮酸轉氨酶和轉氨酶作用[19]。研究證實，甘草及其有效成分具有抗氧化、抗炎、抗肝纖維化等藥理作用。甘草酸可通過抑制肝星狀細胞的活化，并能抑制Caspase-3、Bax、α-平滑肌肌動蛋白、結締組織生長因子、基質金屬蛋白酶2和基質金屬蛋白酶9，從而抑制肝細胞凋亡及肝纖維化[20]。甘草次酸通過激活Nrf2-ARE通路相關靶基因的表達，提高下游抗氧化蛋白、氧化酶和Ⅱ相解毒酶的表達，從而抑制肝臟氧化應激反應，延緩肝臟纖維化進程[21]。

研究證實柴胡疏肝散治療非酒精性脂肪性肝炎患者臨床癥狀顯著減輕，肝功能指標ALT、AST、TBIL水平明顯降低，肝功能改善；TC、TG降低顯著，改善了患者脂代謝紊亂狀況，與對照組比較效果明顯（P＜0．01）。本研究同時證實柴胡疏肝散降低非酒精性脂肪性肝炎患者炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8水平（P＜0．05），減輕或消除了肝臟炎癥，與水飛薊賓膠囊治療效果相當（P＞0．05）；CAP 檢查，兩組患者均有顯著改善（P＜0．05），與對照組比較，治療組治療結束后改善更加明顯（P＜0．05）。臨床驗證柴胡疏肝散是有效治療非酒精性脂肪性肝炎的方藥，值得推廣應用，但其減輕肝臟炎癥的具體機制尚需進一步研究。