紀(jì)敏 李梅

摘要 目的：分析幽門后營養(yǎng)支持治療呼吸重癥患者對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及病死率的臨床影響。方法：2018年2月-2019年2月收治呼吸重癥患者72例，按營養(yǎng)支持方式不同分為常規(guī)經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)35例和幽門后營養(yǎng)支持37例。比較兩組醫(yī)院HAP發(fā)生率與病死率。結(jié)果：幽門后營養(yǎng)支持組HAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;幽門后營養(yǎng)支持組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率及RICU病死率雖略低于常規(guī)鼻胃管組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：幽門后營養(yǎng)支持治療呼吸重癥患者可降低HAP發(fā)生率，但對(duì)VAP、RICU發(fā)生率無明顯影響。

關(guān)鍵詞 呼吸重癥;幽門后營養(yǎng)支持治療;醫(yī)院獲得性肺炎;病死率

人們?cè)缫咽熘獱I養(yǎng)重要性，但住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%。重癥患者需要使用肌松劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及血管活性藥等，多發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，與普通患者相比更易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生誤吸、反流，資料稱約占50%。目前臨床廣泛重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法對(duì)改善危重癥患者預(yù)后作用，研究稱相較于常規(guī)經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)[1]，開展幽門后營養(yǎng)支持可將誤吸量減少，將營養(yǎng)供給量增加，有效預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。

呼吸重癥患者病因多為高消耗疾病，如急慢性呼吸衰竭、重癥肺炎等，有較多氣道分泌物，咳痰功能被削弱，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床十分關(guān)注幽門后營養(yǎng)支持是否能有效改善呼吸重癥患者預(yù)后?，F(xiàn)選取患者72例，分析幽門后營養(yǎng)支持治療呼吸重癥患者的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

2018年2月-2019年2月收治呼吸重癥患者72例，病因均為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作;按營養(yǎng)支持治療方式不同分為常規(guī)經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)35例和幽門后營養(yǎng)支持37例。常規(guī)經(jīng)鼻胃管組男27例，女8例;年齡59～82歲，平均（69.2±7.1）歲;體重為49～75kg，平均體重為（60.7±7.8）kg;病程為2～10d，平均病程為（5.1±1.6）d。幽門后營養(yǎng)支持組男28例，女9例;年齡57～84歲，平均（68.5±7.9）歲;體重為47～76kg，平均體重為（61.5±8.6）kg;病程為2.5～11d，平均病程為（5.6±1.9）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：①常規(guī)經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)主要采取盲插法，若盲插失敗則于電磁引導(dǎo)下置管。②幽門后營養(yǎng)支持組采取幽門后喂養(yǎng)：置管后均開展X線檢查以證實(shí)。兩組入院后48h內(nèi)一旦循環(huán)基本穩(wěn)定便滴入小劑量短肽EN液，給藥途徑為持續(xù)泵人，耗時(shí)>10h，初始劑量為500mL/d，2～3d后所有患者均向25～30kcal/（kg.d）腸內(nèi)營養(yǎng)支持目標(biāo)量過渡。瑞素、能全力均為常用滴人EN液，若患者合并糖尿病則選擇康全力或瑞代，并每日對(duì)血糖予以常規(guī)監(jiān)測(cè)，靜脈持續(xù)泵入胰島素對(duì)急性期血糖予以控制，定時(shí)皮下注射中長效胰島素對(duì)穩(wěn)定期血糖予以控制，控制目標(biāo)血糖為8～10mmol/L。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、除VAP的HAP發(fā)生率及RICU病死率。HAP即患者入院時(shí)不處于與不存在感染潛伏期，入院48h后受到病原體侵襲在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染;VAP即有創(chuàng)機(jī)械通氣48h后發(fā)生新的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件處理;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

幽門后營養(yǎng)支持組HAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。幽門后營養(yǎng)支持組VAP發(fā)生率及RICU病死率雖略低于常規(guī)鼻胃管組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

討論

肺部感染與慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭為呼吸重癥常見病因，此類患者多處于缺氧狀態(tài)，因此伴隨程度不一的營養(yǎng)不良，或受到高分解：狀態(tài)如發(fā)熱、重癥感染等影響，機(jī)體消耗過多誘發(fā)繼發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀況惡化后又會(huì)影響感染控制效果，導(dǎo)致多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，對(duì)于RICU患者而言營養(yǎng)支持療法十分重要。RICU患者基本原有腸道功能無障礙，此時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療成為首選療法。

與腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于為腸道結(jié)構(gòu)與功能完整性提供保障，將細(xì)菌移位減少。一旦重癥患者補(bǔ)充足夠液體量、血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)下，人院后48h內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療便可有效降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。幽門后喂養(yǎng)與鼻胃管喂養(yǎng)為目前主要腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，其中鼻胃管快捷簡便，可早期迅速開展，為多數(shù)重癥患者首選療法。經(jīng)驗(yàn)豐富與操作熟練醫(yī)護(hù)人員操作盲插成功率可超過80%，本組僅失敗5例，改用電磁導(dǎo)航定位插管。研究稱幽門后喂養(yǎng)潛在益處突出表現(xiàn)為降低VAP與HAP發(fā)生率[2]。應(yīng)激狀態(tài)下危重癥患者多胃部輕癱，表現(xiàn)為胃潴留，受到平臥位、咳嗽劇烈、深度鎮(zhèn)靜及無創(chuàng)機(jī)械通氣等誘因影響可增加誤吸或反流，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者還會(huì)對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的順利開展產(chǎn)生影響，而幽門后營養(yǎng)支持可能可避免該風(fēng)險(xiǎn)。但該可能性停留在理論階段，是否能夠真正降低HAP和VAP的發(fā)生率還有較大爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，幽門后營養(yǎng)支持組HAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;幽門后營養(yǎng)支持組VAP發(fā)生率及RICU病死率雖略低于常規(guī)鼻胃管組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上述結(jié)果密切關(guān)聯(lián)于呼吸重癥患者這一特殊群體，因呼吸重癥患者較少發(fā)生胃動(dòng)力障礙，誤吸與胃潴留發(fā)生率較低，有創(chuàng)機(jī)械通氣后氣管套管氣囊會(huì)為其提供保護(hù)，進(jìn)一步減少誤吸后下呼吸道內(nèi)容物，降低VAP發(fā)生率，因此兩組VAP無明顯差異。而對(duì)非有創(chuàng)機(jī)械通氣患者而言，無氣管套管氣囊保護(hù)，反復(fù)咳嗽、雙水平無創(chuàng)正壓通氣均會(huì)導(dǎo)致誤吸，因此幽門后喂養(yǎng)組HAP發(fā)生率更低。此外臨床還關(guān)注幽門后喂養(yǎng)對(duì)降低病死率的作用，多項(xiàng)研究表明相較于傳統(tǒng)鼻胃管喂養(yǎng)組，幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)降低近遠(yuǎn)期死亡率，原因在于重癥患者預(yù)后影響因素較多，如免疫狀況、年齡及合并基礎(chǔ)疾病等，單一療法作用有限，統(tǒng)計(jì)學(xué)難以將差異顯示出來。

當(dāng)前臨床尚未明確重癥患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，多數(shù)對(duì)有高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)者推薦幽門后喂養(yǎng)。本研究結(jié)果表明，幽門后營養(yǎng)支持治療呼吸重癥患者可降低HAP發(fā)生率，但對(duì)VAP、RICU發(fā)生率無明顯影響。受到資料局限性、樣本量較小等因素影響，未來還需臨床開展大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以得出更準(zhǔn)確結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1]孫輝明，陳晨，王永萍，等.幽門后營養(yǎng)支持治療對(duì)呼吸重癥病人醫(yī)院獲得性肺炎和病死率的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2018，25（2）：91-94.

[2]邱瑾，沈綱.超聲引導(dǎo)下幽門后喂養(yǎng)在重癥患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（2）：169-170.