李繼海 邵祥東

（沈陽師范大學 遼寧 沈陽 110034）

新冠肺炎疫情的暴發(fā)給我國各族人民的生命和財產(chǎn)安全造成了重大損失，截至2020 年5 月22日24 時，受新冠肺炎影響，我國累計死亡病例4634 例，累計治愈出院病例78258 例，累計報告確診病例82971 例。[1]在這次重大公共衛(wèi)生事件之中，全國人民在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，萬眾一心，共同抗疫，打響了一場抗擊疫情的人民戰(zhàn)爭。在這次疫情防控中，我國的相關舉措和取得的成效贏得了國際社會和眾多國際組織的高度認可。

同時，受疫情影響，我國的社會保險事業(yè)尤其是醫(yī)療保險服務領域暴露出了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務受阻、醫(yī)保支付安全性差、醫(yī)保監(jiān)管不到位等短板。新冠肺炎疫情既是挑戰(zhàn)，也是機遇。我們應積極總結經(jīng)驗教訓，彌補短板和不足，積極引入并應用先進技術，大力推動醫(yī)保服務信息化建設，促進我國未來的醫(yī)保服務事業(yè)不斷進步。而區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保服務領域就具有廣闊的應用價值。因其自身具備隱私性、擴展性、安全性以及溯源性等特點，所以各國都將其視為下一代顛覆性的核心技術。許多國家都在進行區(qū)塊鏈頂層設計，開發(fā)不同行業(yè)的應用場景，而在醫(yī)療保險服務領域也被認為是區(qū)塊鏈應用最有潛力的應用場景之一。

一、新冠肺炎疫情防控期間醫(yī)保服務政策面臨的問題

疫情暴發(fā)以來，國家醫(yī)療保障局將相關的藥品和醫(yī)療服務項目及時納入醫(yī)保基金支付范圍，實施綜合醫(yī)療保障政策，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務、醫(yī)療保障基金等項目中逐步調(diào)整相應政策，重點將確診患者及其家庭的醫(yī)療負擔降低到最小，把人民群眾的生命健康放在首位，在醫(yī)療保險領域為我國的疫情防控大局做出突出貢獻。[2]許多地方省份也都針對新冠肺炎患者出臺了擴大醫(yī)保報銷范圍、提高醫(yī)保報銷比例、簡化異地就醫(yī)報銷手續(xù)等臨時政策，從而在政策層面上降低了人民群眾在面對疫情時所承擔的重大風險。

但是，面臨此次疫情大考，我國的醫(yī)療保險制度也暴露出一些問題，尤其是醫(yī)療保險信息化建設仍不完善，醫(yī)療保險管理水平較低。那么如何才能從醫(yī)療保險信息化管理走向醫(yī)療保險信息化治理、不斷提升我國醫(yī)療保險信息化水平就成為當前我國醫(yī)保領域亟須解決的問題。

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦問題

1.經(jīng)辦業(yè)務延誤問題。在新冠肺炎疫情期間，因受疫情影響致使大量的用人單位和未被確診的勞動者因疫情影響無法正常復工，加之大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在此期間無法正常開放和開展實地業(yè)務，致使參保人無法正常辦理相關醫(yī)保手續(xù)，這些都可能導致用人單位和參保人的醫(yī)療保險權益難以得到及時和充分的保障。

2.異地就醫(yī)辦理問題。目前，國內(nèi)各地區(qū)之間存在醫(yī)保范圍和報銷比例不一致的情況，同時受此次疫情影響，許多參保人不能回到原參保地辦理業(yè)務，致使參保人異地就醫(yī)報銷手續(xù)被擱置。在復工復產(chǎn)之后，較之從前也存在著辦理手續(xù)復雜、辦理時間周期長等問題。

3.信息不全面問題。在這次疫情之中，有一些參保人也存在著在不同醫(yī)療機構進行就診并報銷的情況，且由于不同級別、不同區(qū)域的醫(yī)療機構之間存在著信息和技術壁壘，導致參保人的醫(yī)保信息無法完整地呈現(xiàn)在同一平臺，導致參保人的醫(yī)療保險經(jīng)辦不暢，制約了醫(yī)療保險經(jīng)辦水平的提升，增加了醫(yī)療保險戰(zhàn)線的經(jīng)辦成本，對我國當前防疫大局造成阻礙。

（二）醫(yī)療保險支付問題

在本次新冠肺炎疫情之中，我國政府始終堅持把人民群眾的生命財產(chǎn)安全放在首位，將被確診新冠肺炎的患者治療項目都納入醫(yī)保支付目錄，并予以報銷。以上措施都體現(xiàn)了政府為保障我國人民的生命財產(chǎn)安全提供強有力的制度保障，但是醫(yī)保支付領域仍然存在相關問題。

受到新冠肺炎疫情影響，醫(yī)療保險支付安全也受到了一定程度的挑戰(zhàn)，原有的依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”而建立的相關醫(yī)保支付平臺的安全性受到了嚴重的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付安全問題也成為了醫(yī)療治理的難題。而當前的互聯(lián)網(wǎng)中心化單點數(shù)據(jù)存儲模式也較為落后，信息化程度較低，醫(yī)療保險的支付同樣也存在嚴重的安全問題。

在新冠肺炎疫情的沖擊下，許多用人單位由于停工停產(chǎn)出現(xiàn)了暫時性經(jīng)營困難，社保繳費負擔和醫(yī)保支付成了用人單位的燃眉之急。醫(yī)保支付制度同樣影響著醫(yī)?；鸬墓芸?，造成原有的醫(yī)保支付系統(tǒng)不足以滿足疫情期間參保人的需求，同時也存在著個人信息泄露的相關風險。

（三）醫(yī)保信息安全問題

在醫(yī)保信息安全問題中，如何保障醫(yī)療保險三方之間的信息安全成了此次疫情中存在的痛點問題，在醫(yī)療保險三方關系中都存在著相對應的信息聯(lián)動問題，制約著我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善。如何解決此類問題，保障醫(yī)療保險得到有效合理的監(jiān)管就成了當務之急。在本次疫情之中，參保人、醫(yī)保機構以及醫(yī)療機構共呈現(xiàn)出以下三點不足：參保人信息管理不完善、醫(yī)保機構的信息監(jiān)管不透明、醫(yī)療機構的信息安全存在隱患。

在此次疫情中，我們看到了原有醫(yī)療保險三方聯(lián)合發(fā)力所形成的優(yōu)勢，但是在三方中存在相應的醫(yī)療保險監(jiān)管難題，主要表現(xiàn)在參保人信息管理不完善、醫(yī)療保險信息監(jiān)管不透明，醫(yī)療機構信息安全存在隱患。三大難題導致醫(yī)療機構無法發(fā)揮應有的作用，也成為疫情中醫(yī)療保險制度未能充分發(fā)揮自身優(yōu)勢的重要因素。那么通過技術優(yōu)勢賦能制度設計就成為醫(yī)療保險信息聯(lián)動機制未來運行發(fā)展的重要契機。

（四）醫(yī)保服務監(jiān)管問題

在新冠疫情背景下，我國相關的醫(yī)保機構雖然多次出臺了相關的逐步建立醫(yī)保監(jiān)管清單制度，但是總體效果并不明顯，監(jiān)管效果并不顯著，尤其是有些地方醫(yī)保機構和醫(yī)療機構在醫(yī)保基金管理和醫(yī)保服務上面頻繁出現(xiàn)違規(guī)行為，這些都說明了醫(yī)保服務監(jiān)管問題亟須解決。

在醫(yī)院層面，目前的一些定點醫(yī)療機構存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)保基金情形，醫(yī)保機構在對此類問題嚴懲的同時，我們也看到了原始清單式監(jiān)管模式的短板和現(xiàn)行基金監(jiān)管模式的缺陷，由此派生的醫(yī)保保障水平不高、醫(yī)?；疬\行效率較低問題也隨之凸顯。

在醫(yī)保經(jīng)辦機構層面，由于受到疫情因素的影響，導致醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管體系和制度沒有發(fā)揮原有的效果。不僅會給醫(yī)保機構開展經(jīng)辦服務管理帶來障礙，同樣也給參保人開展下一步的業(yè)務造成不必要的麻煩。

綜上，在新冠肺炎疫情期間，無論是醫(yī)院層面，還是醫(yī)保經(jīng)辦層面都存在著相應的醫(yī)保服務監(jiān)管問題，這些問題制約著疫情期間的醫(yī)保經(jīng)辦服務水平和醫(yī)保支付能力，同時也阻礙了醫(yī)保服務改革的發(fā)展。

二、區(qū)塊鏈賦能醫(yī)保服務改革

（一）區(qū)塊鏈技術的政策基礎

在國家層面上，2016 年12 月，《國務院關于印發(fā)“十三五”國家信息化規(guī)劃的通知》（2016）首次提及區(qū)塊鏈，為區(qū)塊鏈技術與醫(yī)療保障事業(yè)融合發(fā)展提供了政策思路與方向。[3]2019 年10 月的中共中央第十八次集體學習中，習近平總書記明確強調(diào)要探索“區(qū)塊鏈+”在民生領域的運用，積極推動區(qū)塊鏈技術在養(yǎng)老、精準脫貧、醫(yī)療健康、社會保險、社會福利、社會救助等領域的應用。上述政策都表明我國在國家層面上大力支持區(qū)塊鏈技術在諸多民生領域的應用，[4]通過區(qū)塊鏈技術推動民生發(fā)展。

在地方層面，全國各地區(qū)認真貫徹落實黨和國家提出的區(qū)塊鏈發(fā)展戰(zhàn)略和政策措施，2016—2019年紛紛出臺了符合本地區(qū)情況的區(qū)塊鏈相關政策和務實做法，在總體規(guī)劃、資金、人才、多領域融合等方面都作出了具體設計。

（二）區(qū)塊鏈助力疫情防控

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、人力資源和社會保障部、財政部、稅務總局等多個相關部門聯(lián)合發(fā)文，通過一系列的相關舉措調(diào)整相關醫(yī)療保障政策，多部門聯(lián)合發(fā)力，充分發(fā)揮制度優(yōu)勢，為打贏醫(yī)療保險領域的疫情防控攻堅戰(zhàn)做出了較大貢獻。[5]

2020 年1 月22 日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財政部印發(fā)了《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，主要指出充分認識做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防治工作的重要性，堅決把人民群眾的生命健康放在首位，主要提出“三個確?！钡姆结槨6]即確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確保假期工作平穩(wěn)有序。2020 年2 月28 日，國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》，主要強調(diào)在新冠肺炎疫情期間不斷加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務建設，通過一系列先進技術提升信息化水平，保證人民群眾在疫情期間正常辦理相關業(yè)務。[7]2020 年4 月30 日，國家醫(yī)療保障局下發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單的通知》，指出在疫情防控期間，各級醫(yī)療保障部門要加快全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設，推進部門之間的數(shù)據(jù)共享，努力提升醫(yī)保服務水平。[8]

上述相關政策都強調(diào)了通過一些先進技術提升疫情防控中的醫(yī)保信息化建設，而區(qū)塊鏈技術就是這些先進技術中的一類，同樣是疫情防控中醫(yī)保服務改革的核心技術，所以我國政府應該在醫(yī)保服務改革領域引入并應用區(qū)塊鏈技術開展關于醫(yī)保經(jīng)辦、支付、信息、監(jiān)管等內(nèi)容機制的改革，以應對疫情對醫(yī)療保險服務領域造成的沖擊。

綜上，在新冠疫情防控期間，區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保服務領域已經(jīng)發(fā)揮了一定的積極作用。但是從目前來看，區(qū)塊鏈技術并未在相關政策中被重點提及，這說明它發(fā)揮的作用相對較小且效果還不夠明顯，也表明政府進一步深入?yún)^(qū)塊鏈賦能醫(yī)保服務改革的必要性。

（三）區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保服務改革的具體應用

區(qū)塊鏈技術可以給我國醫(yī)療保險中的經(jīng)辦、支付、信息、監(jiān)管四大環(huán)節(jié)中存在的問題提供技術上的解決辦法。首先，在醫(yī)療保險經(jīng)辦環(huán)節(jié)，建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務平臺，將個人參保信息上鏈，才能提升經(jīng)辦效率，打通異地經(jīng)辦壁壘，聯(lián)動信息機制[9]。其次，在醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)，通過建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險智能支付系統(tǒng)，利用智能合約機制，保障支付安全。再次，在醫(yī)療保險三方信息聯(lián)動上，建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險信息共享機制，保障參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構三方之間的信息聯(lián)動。最后，在醫(yī)療保險監(jiān)管環(huán)節(jié)，建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險服務電子監(jiān)控機制，既包括對于信息共享機制中的參保人醫(yī)療保險信息動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保機構醫(yī)保數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)以及醫(yī)療機構保險服務共識機制保障，也包括因疫情因素引起的醫(yī)療保險三方之間的聯(lián)動機制。

1.建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務平臺。疫情期間，醫(yī)療保險機構的經(jīng)辦能力涉及用人單位和勞動者的切身利益，應當進一步提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的信息化水平，建立健全基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險服務經(jīng)辦平臺，大力推廣鏈上經(jīng)辦模式，同時提高參保人和經(jīng)辦機構的效率。[10]

各級政府應該加大對醫(yī)療經(jīng)辦機構的資金投入，以建設基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險經(jīng)辦平臺，緩解經(jīng)辦流程不暢，參保人與經(jīng)辦機構信息不對稱的問題。逐步將線下業(yè)務上鏈，充分保障用人單位和勞動者的合法權益。推進部門之間的數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)保服務經(jīng)辦一體化改革，逐步將醫(yī)療保障各項經(jīng)辦政務服務事項通過區(qū)塊鏈技術推送到私有鏈，通過“鏈上辦理”打通醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務的堵點和難點，優(yōu)化辦事流程，不斷提升政務服務能力水平。

政府應通過區(qū)塊鏈技術打通醫(yī)療保險異地經(jīng)辦壁壘，通過鏈上信息的共享機制，允許患者、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構安全、適時地查看患者健康與就醫(yī)狀況，提高整個進程的速度、公開度和透明度。針對目前國內(nèi)各地區(qū)之間存在醫(yī)保范圍和報銷比例不一樣的情況，異地就醫(yī)報銷手續(xù)復雜、時間周期長等問題，區(qū)塊鏈系統(tǒng)平臺推動醫(yī)療保險信息管理，將數(shù)據(jù)庫信息、基金支付信息、個人資料審定等信息全部上鏈存儲，用戶在鏈上查驗，既安全可信，又方便快捷。

醫(yī)療機構通過訪問聯(lián)動層面，精準把握區(qū)塊鏈技術中點對點的傳輸機制并加以利用，通過搭建訪問控制層面的區(qū)塊鏈平臺，以解決其中存在的信任機制問題。

2.建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險智能支付系統(tǒng)。與現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付機制不同，基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險智能支付系統(tǒng)采用分布式網(wǎng)絡共識算法，有效地保障支付隱私安全，可以減少醫(yī)療保險中心端支付的負擔，抓住當前醫(yī)保支付存在的弊端，通過區(qū)塊鏈存證查驗系統(tǒng)完成一次性醫(yī)保支付資格審查。通過智能合約技術，實現(xiàn)醫(yī)療保險的智能支付，從而大幅度降低人力物力和時間成本，為醫(yī)保支付提高處理效率，并加強醫(yī)療信息交換的安全性。

在醫(yī)療保險智能支付系統(tǒng)中，采用數(shù)據(jù)多點、分布式存取模式，與當前的互聯(lián)網(wǎng)中心化單點數(shù)據(jù)存儲模式相比，具有短期內(nèi)不可篡改醫(yī)療保險支付信息的優(yōu)勢，從技術層面消除數(shù)據(jù)丟失、遺漏的風險，同時也能更好地保障參保人的隱私，通過加密算法節(jié)點區(qū)分私有鏈和公有鏈，保障私有鏈信息的匿名化處理，最大程度保障醫(yī)療保險的支付安全。

在醫(yī)療保險智能支付系統(tǒng)中，區(qū)塊鏈中的非對稱加密機制，也可以了解部分投保人個人支付信息的信用問題，可以使目前隱私保護力不足的局面得到一定程度的改善，同時可以緩解一些因為隱私保護而造成交易效率降低的問題。

3.建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險信息共享機制。在醫(yī)保的共享問題上，區(qū)塊鏈技術是醫(yī)療保險三方之間通過共享共識模式建立的公共賬本，因此可以在保險方、被保險方（醫(yī)療需方）、醫(yī)療供方之間建立強有力的信任關系，逐步建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)療保險三方的信息共享安全機制。[11]

醫(yī)保機構建立參保人醫(yī)療保險信息動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)?；趨^(qū)塊鏈技術的醫(yī)保信息動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)采取的是去中心化智能模式，充分保障用戶信息安全，具有無法篡改用戶信息的特點[12]。區(qū)塊鏈上的信息動態(tài)得以分布式存儲，參保人員可以將個人的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)以實時動態(tài)的形式提供給區(qū)塊鏈上的醫(yī)療供方和保險方。在保證參保人個人隱私信息安全性的同時，也使另外兩方可以對參保人的信息實時傳輸和共享。

醫(yī)保機構建立醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，提高整個醫(yī)療保險服務的安全性，加強醫(yī)療保險機構的信息管理，通過將數(shù)據(jù)安全、基金運行、資料審定等信息全部上鏈存儲，確保每一個參保人的數(shù)據(jù)信息上鏈，具有可查可溯源的優(yōu)勢。采用鏈上查驗方式，防止虛構醫(yī)療服務。從疫情的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)向疫前的監(jiān)測、疫中的防控，由單一的管制轉(zhuǎn)為多層治理，滿足患者可以在鏈上查詢檢驗結果，保障醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的安全性，通過分布式渠道將相關監(jiān)管信息向社會公布，確保為醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)傳輸提供強有力的共享機制。

醫(yī)院建立醫(yī)療保險服務共識機制，以區(qū)塊鏈技術促進醫(yī)院的改革、醫(yī)院的管理和醫(yī)院的發(fā)展，減少受疫情影響導致的醫(yī)療資源分配不平衡現(xiàn)象及其派生的負面影響，以技術助推三醫(yī)聯(lián)動機制。

4.建立基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)保基金智能監(jiān)管機制。醫(yī)保機構建立以區(qū)塊鏈技術為基礎的醫(yī)保基金監(jiān)管機制，不斷提升智能監(jiān)管質(zhì)量和效率?；趨^(qū)塊鏈技術的去中心化，增加了技術創(chuàng)造的信用背書，讓醫(yī)保服務監(jiān)管更加透明、公正、公平。區(qū)塊鏈技術具備去中介化、不可篡改、一致存儲等特征，保障醫(yī)保服務監(jiān)管過程中的真實性、隱私性與不可篡改性，也將有助于推動參保信息、共享平臺與存儲管理方式的變革，提高數(shù)據(jù)信息共享效率，共同構建基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)保服務大數(shù)據(jù)平臺。

區(qū)塊鏈技術立足于醫(yī)保服務電子監(jiān)測的實際需求，不斷以技術完善電子監(jiān)控，以精準導向促進智能醫(yī)保監(jiān)控，跟蹤分析基金運行狀況。從醫(yī)保服務的應用場景出發(fā)，破除傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管的思維“定式”，結合金融區(qū)塊鏈技術的核心特點，研究將區(qū)塊鏈智能合約技術應用到電子監(jiān)控系統(tǒng)的手段和模式，解決當前醫(yī)保清單監(jiān)管制度的不足。同時采取以去中心化演算法為核心的智能合約形式，從而在算法層面上有力保障醫(yī)保服務監(jiān)測系統(tǒng)的合理運行，提升監(jiān)管效能，管控制度運行風險。同時在內(nèi)在鏈上提醒醫(yī)保監(jiān)管人員可能存在的監(jiān)管漏洞，避免出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象。