◎李大富

一、醫(yī)療糾紛中的請求權競合

1.請求權競合的概念。

所謂請求權競合，指以同一給付目的的數(shù)個請求權并存，當事人得擇一而行使，其中一個請求權因目的達到而消滅時，其他請求權亦因目的達到而消滅；反之，就一個請求權因目的達到以外之原因而消滅時，則仍得行使其他請求權。但是在醫(yī)療糾紛案件中，由于侵權行為的復雜性，以及歸責原則、舉證責任、時效問題等諸多因素的影響，給醫(yī)療糾紛案件的司法判斷增加了困難。

2.請求權競合的處理意見。

現(xiàn)階段司法機關處理醫(yī)療糾紛中請求權競合問題，主要有兩種方式：第一種就是當事人的某一項主張尚未提出，或是提出后沒有獲得支持，這種情況下被視為“訴訟主張不同”。根據(jù)不同訴訟標的相關理論，法院應當允許當事人在其他訴訟中再行主張。這種判決的出發(fā)點是維護當事人的利益；第二種則是當事人基于自由意思，已經(jīng)從兩個或多個請求權中做出了自己的選擇，并且提起了訴訟。只要人民法院已經(jīng)正式作出判決，當事人不得就同一事實，再提起新的訴訟。

3.兩種處理方式的比較。

我國作為大陸法國家，司法機關對于案件的判決應當基于現(xiàn)有的法律。無論是醫(yī)療糾紛還是其他形式的案件中，只要發(fā)生了請求權競合，都應當遵循《民法通則》中主張的“選擇消滅模式”。即當事人在自由選擇了一種救濟方式后，其他的多種救濟途徑都將視為自動放棄，且訴訟通道關閉，不得就同一事實再次提起新的訴訟。因此，本文傾向于上文所述的第二種觀點。另外，從雙方當事人的利益角度考慮，如果出現(xiàn)請求權競合后，原告在起訴時并未對救濟方式做出明確的選擇，那么很有可能增加被告的防御負擔，這顯然違背了雙方當事人權利平等的法律精神，也是不被允許的。由此來看，無論是從現(xiàn)有法律規(guī)定，還是從保護公民合法權益來看，選擇消滅模式都有更強的適用性。

二、醫(yī)療糾紛法律適用問題

1.《醫(yī)療事故處理條例》的立法缺陷。

該條例作為醫(yī)療糾紛的主要適用法律，雖然在醫(yī)療糾紛責任界定、醫(yī)療事故賠償標準等方面做出了明確說明，但是其中很多條款，與其他法律不一致，甚至產(chǎn)生了沖突，這就導致法的適用性受到了挑戰(zhàn)。例如，關于醫(yī)療事故賠償標準的規(guī)定上，《條例》只局限于醫(yī)療事故以內的責任，而《民法通則》將定責范圍進一步擴大，醫(yī)療事故意外的損害責任也作為賠償項目，包含在賠償標準以內。關于醫(yī)療事故的精神賠償方面，由最高法院發(fā)布的司法解釋中，詳細規(guī)定了醫(yī)療損害后果帶來的精神賠償數(shù)額，但是在《條例》中沒有相關規(guī)定。

2.《侵權責任法》在醫(yī)療過錯賠償標準方面的瑕疵。

在請求權競合中，患方的選擇之一是“侵權請求權”，內容是要求院方根據(jù)醫(yī)療損害的實質性結果，賠償患方一定的損失。在《侵權責任法》中，關于院方醫(yī)療過錯的判定要件為“與當時的醫(yī)療水平相應”。也就是說，如果在當時的醫(yī)療水平下，院方醫(yī)療操作無誤，或是盡到了救助義務，但是仍然導致患方受到醫(yī)療損害的，不存在醫(yī)療過錯。但是在實際中，例如城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平存在較大差異，《侵權責任法》的實踐應用存在很多不確定性。另外，在醫(yī)療損傷與醫(yī)療過錯的鑒定方面，現(xiàn)行的《侵權責任法》中也沒有做出準確的說明，由誰來鑒定、如何保證鑒定結果的客觀與公正，在沒有法律說明和立法保障的前提下，也會影響《侵權責任法》在醫(yī)療糾紛處理中的權威性和實用性。

三、競合情況下醫(yī)療糾紛的法制建設建議

1.關于《醫(yī)療事故處理條例》的修改建議。

當前適用于請求權競合下醫(yī)療糾紛處理的法律有《民法通則》《侵權責任法》、《合同法》等，其中按照法律效力的高低排序，《民法通則》以及最高法院的司法解釋，具有更強的參考價值。因此，建議參照這兩部法律，對《醫(yī)療事故處理條例》中不相符，甚至是有沖突的地方，進行適當?shù)男薷模ＷC法的適用性和一致性。例如，在該《條例》中盡快增加關于醫(yī)療事故精神損害賠償?shù)挠嘘P條款，包括賠償項目、賠償標準等，滿足患方的請求權。另外，為了體現(xiàn)出法律的嚴謹性，還應當進一步規(guī)范《條例》中相關的用詞，避免在法律運用中出現(xiàn)歧義，影響判決。例如將“醫(yī)療事故”修改為“醫(yī)療糾紛”，將“醫(yī)療事故分級”修改為“醫(yī)療損害程度分級”等。因為“醫(yī)療事故”并不屬于法律用語，替換之后可以提高法律的適用性。

2.關于《侵權責任法》的補充建議。

《侵權責任法》中關于請求權競合的情況，主張“選擇性消滅”，即患方在“違約請求權”或“侵權請求權”中選擇其一后，視為自動放棄另一種請求權。在患方作出明確的選擇后，為了進一步維護患方的權益，還需要通過完善侵權行為判定標準，對是否存在醫(yī)療過錯做出準確的判斷。如果院方確實存在主觀過錯，則額外增加相應的賠償，否則不予賠償，在患方與院方的權益之間達到平衡。在現(xiàn)行的《侵權責任法》第57條中，僅提及了“當時醫(yī)療水平”。但是沒有考慮到不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構在醫(yī)療水平上存在的客觀差異。因此，建議在該法的第57 條中，對“當時醫(yī)療水平”進行進一步的說明，例如是參照國家標準還是地方標準，這樣才能保護患者及醫(yī)護人員的利益。同樣的，在《侵權責任法》中對于醫(yī)療損傷與醫(yī)療過錯的鑒定機構、鑒定人員、鑒定程序等等，也需要作為補充內容在該法中加以體現(xiàn)。

結語：在醫(yī)療糾紛案件中，患方既可以要求被訴醫(yī)療機構承擔違約責任，也可以要求被訴醫(yī)療機構承擔侵權責任。對于兩者競合情況，首先要求法官對當事人對兩種請求權做出解釋說明，讓當事人做出自由選擇。然后通過完善法律，根據(jù)相關條款基于當事人選擇的請求權，做出相應的賠償。