楊宜勇 韓鑫彤

(1.中國宏觀經濟研究院社會研究所，北京 100032；2. 中國人民大學公共管理學院，北京 100872)

一、引言

目前，我國已進入人口老齡化加速發(fā)展階段，養(yǎng)老形勢十分嚴峻，我國人口老齡化具有人口基數大、發(fā)展速度快的特點。到2030年我國60歲及以上老齡人口數量將增至3.29億，隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術的進步，人口平均預期壽命不斷延長，80歲及以上高齡老人數量將達到11343.19萬人，老齡人口與勞動年齡人口之比將變?yōu)?∶2.31[1]。我國僅用不到50年進入重度老齡化時期，而日本和新加坡則先于我國進入老齡化社會，又同屬于亞洲國家，有著相似的養(yǎng)老文化，其豐富的經驗值得我國借鑒。對比發(fā)達國家，我國則處于發(fā)展中國家，具有未富先老的特殊國情，印度與我國同屬于亞洲發(fā)展中國家，又是人口大國，并具有多代同堂的居住習慣。

二、我國養(yǎng)老服務發(fā)展現狀及問題

養(yǎng)老服務體系包括多種養(yǎng)老服務供給方式，中國在建設和完善社會養(yǎng)老服務體系的過程中，逐步形成了“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的養(yǎng)老服務體系建設框架，主要包括三個主要方面。

(一)居家養(yǎng)老服務

居家養(yǎng)老服務是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的補充和發(fā)展，包括生活照料、家政服務、康復護理、精神慰藉等服務，在不改變老年人居住環(huán)境的情況下，為其提供專業(yè)的養(yǎng)老服務。比較典型的是廣東深圳“羅湖模式”，羅湖區(qū)自2006年開展居家養(yǎng)老服務，目前主要以“德福居家養(yǎng)老服務中心”和“陽光媽媽居家養(yǎng)老服務中心”為主提供服務，基本實現了社區(qū)養(yǎng)老服務網點的全覆蓋。全社區(qū)共2000多人享受家政清潔、做飯、護理按摩、陪伴就醫(yī)、康復鍛煉、心理輔導等養(yǎng)老服務，堅持“十分鐘服務圈、服務員工本地化、服務機構專業(yè)化”的服務特色。政府對養(yǎng)老服務提供資金補助，自2006年開始，市福彩基金和區(qū)政府共提供補貼1500多萬元，補貼標準根據戶籍和年齡以及特殊需求劃分不同等級，發(fā)放方式則是以服務券的形式結算，既有利于對服務人員的服務質量進行監(jiān)督，又避免了老年人領取現金后不購買服務的現象[2]。服務人員則由下崗失業(yè)人員組成，一定程度上解決了再就業(yè)問題。為提高服務質量，吸納社會工作者參與到居家養(yǎng)老服務中，為有特殊需求的老年人提供專業(yè)服務，并對享受服務的老人和提供服務的人員建立檔案，系統(tǒng)化管理，獲得了一定的服務成效。

我國各地區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展迅速，總體處于探索發(fā)展階段，并沒有統(tǒng)一的規(guī)范化服務運行標準。一方面，對居家養(yǎng)老服務人員沒有統(tǒng)一的培訓和培養(yǎng)標準，各地區(qū)人員素質差異較大，缺乏專業(yè)的服務人才；另一方面，政府資金支持力度不足，受各地區(qū)經濟發(fā)展不平衡的影響，居家養(yǎng)老服務業(yè)東西部差距較大[3]。

(二)社區(qū)養(yǎng)老服務

社區(qū)養(yǎng)老是介于家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老之間的養(yǎng)老服務方式，老人既能生活在自己熟悉的環(huán)境，得到家人的照顧，同時也能獲得來自社區(qū)有關服務機構和志愿者提供的上門服務或托老服務。為支持社區(qū)養(yǎng)老服務，“十二五”以來，國家對于土地利用、籌資等方面制定了大量的優(yōu)惠政策，一方面利用財稅杠桿撬動社區(qū)養(yǎng)老服務改革，另一方面也解決養(yǎng)老服務用地難的問題，明確人均養(yǎng)老服務0.1平方米的用地標準。在相關政策的扶持引導下，近年來我國社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展迅速，截至2018年我國共有社區(qū)養(yǎng)老照料機構和設施4.5萬個，其中城鎮(zhèn)1.8萬個，農村2.6萬個，社區(qū)互助性養(yǎng)老服務設施9.1萬個，城市0.9萬個，農村8.2萬個，與2014年相比，農村社區(qū)養(yǎng)老服務設施覆蓋率從25.5%上升到45.3%，城市社區(qū)養(yǎng)老服務設施覆蓋率自2014年81%下降至78%(1)中華人民共和國民政部.2018年社會服務發(fā)展發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201908/20190800018807.shtml，2019-09-02.，總體呈下降趨勢，但幅度較小。

以廈門市為例，目前各社區(qū)有配套居家養(yǎng)老服務站，“一站式”服務為老人提供了休閑娛樂、醫(yī)療保健、信息查閱等多樣性服務。同時，各社區(qū)建立了信息化管理平臺，在網站上發(fā)布社區(qū)的日?；顒印⑥k事指南和養(yǎng)老活動等等，提高了傳達效率，也幫助社區(qū)有效管理。其中，海虹社區(qū)將整個社區(qū)劃分為12個單元格進行分片管理，每個單元格有相應的負責人，實現轄區(qū)內全覆蓋，老年人遇到問題直接聯系負責人，可及時得到相應幫助。社區(qū)還建立了“15分鐘便民圈”，服務中心建立了舞蹈室、圖書館、健身房等滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。社區(qū)養(yǎng)老服務工作吸納了部分志愿者參與其中，志愿者主要負責家政保潔、慰問陪聊、精神慰藉等服務，專業(yè)的醫(yī)療服務和水電維修等由專業(yè)隊伍負責。志愿者的參與既能夠滿足老年人日常生活護理的需求，又能在服務過程中與老人進行溝通，為其提供精神問候和關懷，滿足老年人與社會交流的需要。

我國社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展速度較快，但是還存在城鄉(xiāng)間發(fā)展失衡的問題，社區(qū)服務政策城鄉(xiāng)二元化現象突出，農村社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設雖然有所增加，但與城鎮(zhèn)相比仍處于滯后狀態(tài)，覆蓋率不足50%。一方面，中西部地區(qū)農村服務設施總量明顯偏少；另一方面，農村仍有部分存在“五保大院”等傳統(tǒng)服務平臺，基礎設施簡單、服務水平滯后，仍停留在自助、互助服務的基礎階段。此外，目前社區(qū)養(yǎng)老的重心主要在餐飲、娛樂項目上，而人口老齡化背景下越來越多的失能老人需要照料，當前我國高齡老人已達到2500萬人，失能老年人綜述突破4000萬，對高齡、失能老人進行生活照料和醫(yī)療護理是不可或缺的項目，也是我國社區(qū)養(yǎng)老服務迫切需要解決的問題。在服務人員專業(yè)素質方面，社區(qū)養(yǎng)老服務缺少專業(yè)的從業(yè)人員，專業(yè)化水平不足，高學歷人員和具有全國社會工作者職業(yè)水平證書的人員較少。根據民政部統(tǒng)計數據，2017年，全國社工累計持證數量32.7萬人，由于缺少明確的職業(yè)發(fā)展路徑等原因，大量持證社工人才離崗離職，或者沒有選擇在基層工作，進一步拉大了人才的供需缺口[4]。

(三)機構養(yǎng)老服務

機構養(yǎng)老服務是以養(yǎng)老機構為主，為老年人提供集中居住環(huán)境和生活照料服務的機構，是社會化養(yǎng)老的主要形式，比較常見的是養(yǎng)老院和敬老院，老人需要離開家，入住到養(yǎng)老機構，才能享受服務。關于發(fā)展機構養(yǎng)老，國家自2010年以來出臺30余份政策文件，涵蓋養(yǎng)老機構的用地標準、人才服務標準、發(fā)展資金和改革等戰(zhàn)略規(guī)劃及具體措施。同時，養(yǎng)老機構資金來源逐漸多元化，政府的彩票公益金、社會服務事業(yè)費投入機構養(yǎng)老服務的資金不斷增加。民政部2019年第一季度《民政統(tǒng)計季報》顯示，我國已有29272家養(yǎng)老機構，共有388.5萬張床位，為實現到2020年每千名老人擁有養(yǎng)老床位數35-40張的目標，各地政府將繼續(xù)推進養(yǎng)老機構建設和床位建設。由于公辦公營養(yǎng)老機構存在員工激勵性不足，服務質量不高，運營效率低下[5]、部分床位閑置浪費等問題[6]，民辦組織服務參差不齊，難以承擔起市場主體責任，2013年發(fā)布的《關于開展公辦養(yǎng)老機構改革試點工作的通知》，要求在29個省市126家單位開展公建民營養(yǎng)老機構試點工作。

由于各地區(qū)工作形式并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，各地試點均以自主探索為主，上海市作為全國最早進入人口老齡化的城市，隨著人口老齡化不斷加深，上海養(yǎng)老機構床位建設在不斷加大，為了減輕政府壓力，提高服務質量，2017年9月市政府印發(fā)《關于本市公建養(yǎng)老服務設施委托社會力量運營的指導意見(試行)》明確指出：各區(qū)政府投資新建的養(yǎng)老服務機構，原則上委托社會力量運營，并鼓勵已經建立的養(yǎng)老服務機構引入社會力量運營管理。2018年上海靜安區(qū)公建民營養(yǎng)老機構覆蓋率達到40.91%，床位覆蓋率達到46.44%，閔行區(qū)則實現了33.33%的機構覆蓋率和29.28%的床位覆蓋率，其他試點地區(qū)覆蓋率差距雖然較大，但整體呈現上升趨勢，發(fā)展迅速。

上海市公建民營養(yǎng)老服務機構大體分為委托管理、承包管理和租賃經營三種模式，委托管理模式是將養(yǎng)老機構委托給社會力量經營，收入和支出都由產權方負責，產權方則根據經營績效向運營方支付管理費用。承包經營則是將養(yǎng)老機構承包給社會力量經營管理，運營方自負盈虧，雖然是承包給社會力量經營，但會在承包協議中注明優(yōu)先招收本區(qū)老人等前提條件。租賃經營則是將養(yǎng)老服務設施出租給社會力量舉辦的養(yǎng)老機構，運營方既要向產權房繳納租賃費用也要一次性投入資金用來內部裝修和購置設備設施。

公建民營養(yǎng)老機構模式的發(fā)展有效緩解了政府壓力，提高了養(yǎng)老服務效率，促進資源有效配置，但同時也存在一些問題：一方面，法律監(jiān)管力量薄弱，試點初期法律及相關制度缺失，以至于日常運營管理中各部門存在權責交叉、責任不清等問題，監(jiān)督力量較弱；另一方面，整體資金籌措不足，養(yǎng)老服務投資規(guī)模大，資金回籠周期較長，減稅政策起到的輔助作用也是杯水車薪。此外，由于合作的企業(yè)標準、能力不同，各機構的運營管理和服務水平也存在較大的差別，導致各機構之間服務質量參差不齊，部分經營者過分追求利潤，公共意識滯后，可能背離養(yǎng)老機構“保基本”的初衷。

三、提高養(yǎng)老服務質量國際案例

(一)日本——居家社區(qū)養(yǎng)老與護理保險相結合

日本是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，養(yǎng)老服務產業(yè)的發(fā)展與老年人口數量成正比，早在20世紀70年代，養(yǎng)老產業(yè)開始萌芽，政府激勵養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展，80年代形成一定的產業(yè)規(guī)模，90年代開始，政府開始扶持企業(yè)進入養(yǎng)老服務市場，日本的養(yǎng)老產業(yè)已經具有一定的行業(yè)規(guī)模，并且擁有一套完整的標準體系。為了防止企業(yè)參差不齊的服務狀況，政府出臺了行業(yè)標準和規(guī)范，并對企業(yè)進行培訓，提供技術和管理指導，推動老年福利事業(yè)市場化。

居家社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老服務產業(yè)的主體，1989年日本政府實施“黃金計劃”，以市町村為基礎，在社區(qū)為老年人提供基礎的文化娛樂、醫(yī)療保健和飲食起居等基礎業(yè)務。1994年對該計劃進行了修訂，改名為“新黃金計劃”對以家庭服務為基礎的社區(qū)老年服務體系進行了完善，增加了家庭服務員的數量，提供更多的老年人日間照料服務，進一步增強社區(qū)服務能力。服務人員給予老人無微不至的照料，陪老人鍛煉，為老人慶祝生日，還有小朋友定期來為老人表演節(jié)目，真正做到人文關懷，關注老人的心靈健康，不僅是生理健康。在住房設計上，結合老年人的需要，輪椅方便去任何地方，給重病老人的床頭安裝了緊急呼叫裝置。為了讓身患重病的老年人能夠在家里或熟悉的環(huán)境生活，廣島縣一家小規(guī)模的養(yǎng)老服務機構與地區(qū)內部醫(yī)療和護理機構相關聯動，為老年人提供持續(xù)、統(tǒng)一的居家醫(yī)療服務[7]。為了監(jiān)督服務人員的服務質量，日本政府主要通過人員培訓和資格認證考試兩個方面來提高人員專業(yè)技能，確保養(yǎng)老服務產業(yè)健康、長期發(fā)展。

1.完善的法律體系

分別制定了被稱為“老人憲章”的《老人福利法》《高齡老人保健福利推進十年戰(zhàn)略計劃》和《關于社會福利服務基礎結構改革》法案，明晰了養(yǎng)老服務的內容和企業(yè)發(fā)展方向，確定了社區(qū)養(yǎng)老在養(yǎng)老服務中的主體地位。2000年頒布的《介護保險法》要求年滿40周歲的公民繳納看護保險費，公民有社會護理需求時，要向政府提交護理申請，行政機構調查評估獲得的保險金額后，依規(guī)定向公民發(fā)放保險賠償金。主要是通過社會保險系統(tǒng)“介護保險”(Kaigo Hoken)來支持長期照護，向能滿足功能殘疾測試的全部老年人提供長期照護服務?！敖樽o保險”可以支付的食宿金額高達89%-90%，個人支付的金額為剩余的10%-20%。

2.組織形式多樣化

一是以政府力量為主，由民政職員和政府職員共同提供服務，二是政府資助的民間組織，三是志愿者組成的非營利性組織，包括由學生、家庭主婦和健康的老人組成的社會團體和志愿者組織，以及由企業(yè)提供的養(yǎng)老服務[8]。

3.逐步發(fā)展的養(yǎng)老機構

日本的養(yǎng)老服務模式也逐漸從家庭養(yǎng)老向集中養(yǎng)老轉變，養(yǎng)老院的數量在迅速增長。預計到2050年，日本的“銀色產業(yè)”將擁有7000億美元左右的市場，而養(yǎng)老院則是這一產業(yè)中增長最快的項目[9]，截止到2014年，日本各種商業(yè)養(yǎng)老院的數量已經突破2000家，規(guī)模有嚴格要求，平均每家設置50間以上的房間，人均居住面積不低于18平方米。日本政府還制定專門的社區(qū)養(yǎng)老服務公司為65歲以上的老年人提供安享晚年的場所。政府對養(yǎng)老服務提供者的監(jiān)管必不可少，主要從三個層級展開，分別是國家、縣和市，三級分工明確，中央政府負責制定政策、標準，對地方項目開展監(jiān)督，縣政府為服務者發(fā)放許可證并且執(zhí)行檢查工作，市政府負責計劃和管理老年人福利項目，同時也是長期照護保險的保險機構。消費者的選擇和競爭在家庭和社區(qū)服務質量的提高中起到了督促作用，政府的監(jiān)督作用主要體現在文件檢查方面。

(二)印度——居家養(yǎng)老向社區(qū)養(yǎng)老過渡

印度屬于發(fā)展中大國，人口問題嚴重，目前處在人口轉型期，人口老齡化程度加重，且老年人口中女性占比例較大。預計到2030年，印度65歲以上人口將占總人口比重的9%[10]。預計到2025年和2050年，老年男性與女性人口比分別為1∶1.3和1∶1.38[11]，這一人口結構的變化將給印度養(yǎng)老服務帶來巨大挑戰(zhàn)。敬老、愛老是印度的文化傳統(tǒng)，印度古代史詩《摩訶婆羅多》有言告誡人們：你不同情跌倒在地的老人，在你摔跤時也沒有人來扶助；尊敬老人，是人類的美德。在印度，家庭養(yǎng)老有悠久的歷史和文化，人們把老人看成是社會的財富，而不是負擔，處于現代化轉型中的印度仍然保持著三代同堂的居住習慣，大部分老人，尤其是喪偶老人更是以來與子女一起生活，尤其是在農村。據統(tǒng)計有75%的老人與子女同住，在新德里有66.7%的老人沒有生活來源，完全依靠子女的支持。由于印度的勞動參與率并不高，只有15%的老人擁有正規(guī)醫(yī)療保險，而享有醫(yī)療保險的老人個人仍要負擔75%的醫(yī)療費用。多代同堂的居住習慣與家庭子女數量密不可分，1995年和2004年兩次調查均顯示全國有94%的家庭至少有一個子女，沒有子女的家庭約占6%[12]。

印度政府對老年人也出臺了一系列的“優(yōu)惠政策”。印度的社會公正與權力部制定了《老年人國家政策》用來確保老年人擁有體面的晚年生活和應有的社會法律地位。另外，只要是60歲以上的印度公民，均可以享受國家出臺的一切優(yōu)惠政策，如向老人免費開放幾乎所有的印度公園、博物館及旅游景點。為了保護老年人的福利，印度政府2007年2月通過了保護老年人福利和懲罰不孝孩子的法案，該法案規(guī)定遺棄父母或高齡人的“孩子”將被處以5000盧比罰款及3個月監(jiān)禁。其中“孩子”指的是親生子女或領養(yǎng)子女，以及孫輩。

隨著經濟的發(fā)展，多代同堂的家庭結構發(fā)生了改變，老人與子女共同生活的比例呈下降趨勢，農村和城市家庭養(yǎng)老模式正“逐漸解體”。但是家庭仍是目前印度最終要的養(yǎng)老方式，目前多數的印度老人都是在家中去世的，機構養(yǎng)老在印度還屬于新概念，即便是在家庭中受到虐待的老年人也不愿意指正自己的兒女，2010年有1.1萬60歲以上老年人死于自殺，比2008年上升了20%?；疾±先说馁狆B(yǎng)問題突出，政府也建立了養(yǎng)老院來解決老年人的問題，但是愿意去養(yǎng)老院養(yǎng)老的老人占少數，而且養(yǎng)老院既缺乏訓練有素的專業(yè)老年醫(yī)療保健人員，也沒有專業(yè)的老年的衛(wèi)生保健設施。60歲左右的老年人還能接受養(yǎng)老院養(yǎng)老，而七八十歲的老人還是更喜歡居家養(yǎng)老。即使是像“Godhuli”這樣高檔的養(yǎng)老院，老人們也都是被迫來的居多。

隨著人口老齡化的增加，環(huán)境優(yōu)美、配套設施齊全的養(yǎng)老公寓越來越受歡迎，公寓配備了特殊設備以滿足老年人的需求，例如馬哈拉施特拉邦浦那市的阿薩什里退休社區(qū)專門面向55歲的退休老人，總共有180套公寓，配備了健身房、游泳館、圖書館等設施，為了結合印度文化，社區(qū)就建在寺廟旁邊。并且，考慮到老人行動不便，小區(qū)的每條走廊都配有扶手，地面都是防滑瓷磚，設有專門的醫(yī)務室，24小時待命的緊急救護車，為了保證老人的安全，每個公寓設有好幾個紅色緊急按鈕，衛(wèi)生間配有一條可以呼叫管理人員的繩子。而這種社區(qū)的目標人群也是高收入人群，整體來說居家養(yǎng)老模式在印度仍占主導地位，尤其是對于無收入或者收入低下的老年人。

(三)新加坡——養(yǎng)老服務系統(tǒng)化

新加坡將養(yǎng)老服務作為一項系統(tǒng)工程，調動各方面積極性共同為老年人提供照料。養(yǎng)老服務體系建設涵蓋家庭、個人、社區(qū)、國家四個層面，強調自助理念，要求每個人都規(guī)劃好自己的晚年生活，家庭作為提供照料的基礎，其次是社區(qū)協助家庭擔負照料老人的責任，而國家只是提供了基本框架，幫助家庭和個人各盡其責。為了規(guī)范養(yǎng)老服務，1994年政府制定《奉養(yǎng)父母法》《老人院法令》等一系列法律法規(guī)，并建立嚴格的老齡工作考評制度，對每項工作進行量化，更加客觀評價。受儒家文化影響較大的新加坡，居家養(yǎng)老是養(yǎng)老服務的首選，主要由居家護理機構、居家姑息照護機構和綜合診所提供服務。為了支持家庭養(yǎng)老，一方面政府制定津貼計劃，減輕贍養(yǎng)老人負擔；另一方面，通過住房政策鼓勵子女與父母同住，對于公積金無法滿足養(yǎng)老需求的低收入家庭，政府會給予津貼或稅收優(yōu)惠鼓勵年輕人與父母同住。

當家庭養(yǎng)老功能衰弱，機構養(yǎng)老無法滿足在熟悉環(huán)境中生活需求的時候，社區(qū)養(yǎng)老成為新加坡的最優(yōu)選擇，其服務分為行政事務服務、福利服務和商業(yè)服務三種，為了方便老年人出行活動，按規(guī)定公寓大樓的底層不能安排住戶，而是作為老年活動中心供社區(qū)的老年人和殘疾人共同活動使用，政府還撥款1000萬新元設立“黃金時機基金”，鼓勵老人依托社區(qū)舉辦自己喜愛的活動。養(yǎng)老設施的投資主體是政府，并引導社會團體、企業(yè)和義工共同參與到社區(qū)服務網絡建設中。在新加坡，老齡被認為是快樂的年齡，又稱“樂齡”，因此政府專門修建了“樂齡公寓”給老年人居住，公寓內修建了無障礙設施方便老年人出行。此外，新加坡非常注重老年人的精神文化生活，注重老年人教育，在老年社區(qū)內創(chuàng)立了新躍大學，主動進修的老年人可以免費入學。其目的一方面是希望老年人在大學里可以繼續(xù)學習，另一方面也是希望老年人可以在學習的過程中建立良好的心態(tài)，享受晚年生活。

機構養(yǎng)老服務主要是針對生活不能自理，沒有子女照護的老年人，主要包括社區(qū)醫(yī)院、慢性病醫(yī)院、養(yǎng)老院和臨終關懷機構，對老年患者進行評估后入住相應的養(yǎng)老機構，家中無人照護或無法照顧的老年人由養(yǎng)老院提供護理服務，對于從醫(yī)院出院后仍需要住院康復及診療的患者，入住社區(qū)醫(yī)院；具有慢性病的患者可以入住慢性病醫(yī)院接受治療和照護；而臨終關懷機構主要為身患絕癥的晚期病人提供治療和疼痛管理服務，減輕病人的痛苦。新加坡的養(yǎng)老院主要由私人機構和社會組織提供，根據政府補貼程度的不同，分為接受衛(wèi)生部財政補貼的志愿型福利機構，一般接收政府綜合護理署送來的符合救助標準的老年人；不接受衛(wèi)生部財政補貼的福利機構，其資金來自募捐籌資，該機構也可為老年人提供必要的資助和護理服務；部分私人養(yǎng)老院享受財政補貼，要求為享受政府救助標準的老年人余留部分床位，為其提供照護服務。社區(qū)醫(yī)院也以志愿型組織為主，為老年人提供醫(yī)療、護理和康復服務，社區(qū)醫(yī)院設置了日間康復中心、健身房、治療區(qū)和住院病房。2016年，新加坡共有社區(qū)醫(yī)院8家，1664張床位，但是服務人數占機構養(yǎng)老服務總人數的60%，屬于機構養(yǎng)老服務中的主力軍[13]。

良好養(yǎng)老服務質量不僅需要完善的基礎設施建設更需要專業(yè)的護理人員，針對養(yǎng)老護理行業(yè)成立了新加坡老齡產業(yè)標準委員會，并出臺《療養(yǎng)院服務標準》《居家養(yǎng)老服務指南》等對護理人員的入職資格、工作內容、監(jiān)督模式做出明確規(guī)定。新加坡的高等教育中很重視護理專業(yè)的培養(yǎng)，并有細致的專業(yè)劃分，學生可根據自己的興趣選擇相對應的專業(yè)進行學習。從業(yè)人員入職后，機構會定期安排人員培訓，更新護理知識技能。依據《護士與助產士法》，護理人員需在取得學位后，依據學歷高低通過新加坡護理委員會注冊為相應等級的護士才可以入職。同時配備完善的監(jiān)督機制，養(yǎng)老服務機構成立一個負責監(jiān)督的核心小組，監(jiān)督范圍包括運營機構、評估客戶日常需要、記錄服務完整過程等，同時還為老年人建立了投訴建議通道，定期搜集整理反饋意見[14]。

四、國際經驗的總結

(一)完備的法律體系

隨著人口老齡化程度的加劇以及人口出生率的降低，人口老齡化程度的加劇以及出生率的下降，為了應對老齡化與少子化的雙重矛盾和家庭養(yǎng)老功能的日益弱化，完善的法律體系是建立養(yǎng)老服務體系的前提條件，日本自1963年起頒布《老人福利法》提出發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，并以法律形式確定社區(qū)服務內容，根據不同時期的需求，及時完善和更新法律，以確保養(yǎng)老服務有法可依。擁有良好的法規(guī)和監(jiān)督機制才能保證養(yǎng)老服務的健康發(fā)展，也保障了那些為養(yǎng)老提供服務的人員和非營利機構和私營機構的合理利益合需要,保持社區(qū)服務隊伍的相對穩(wěn)定。可以對養(yǎng)老服務進行指導，法律法規(guī)的完善可以很好地將養(yǎng)老服務納入公共管理的軌道，只有政府出臺政策，才能使各項服務順利落實。

(二)尊重老人的社會文化

無論是日本、新加坡還是印度，老年人都擁有受尊敬的社會地位，各行各業(yè)的工作人員沒有把照顧老人當成負擔和麻煩，而是把養(yǎng)老服務工作當成一件重要的事情，從國家到社區(qū)到個人都把老年服務工作上升到戰(zhàn)略高度是養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老機構等各項養(yǎng)老服務順利開展的必要條件之一。

(三)社區(qū)居家養(yǎng)老模式更受喜愛

四個國家在養(yǎng)老服務模式的選擇上各有特點，由于不同的文化背景和經濟狀況，沒有任何一種養(yǎng)老模式可以在世界范圍內通用。日本正在從居家養(yǎng)老向社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老轉變；在印度受傳統(tǒng)文化的影響，人們更偏愛于居家養(yǎng)老；新加坡則屬于多種養(yǎng)老模式并存的狀況，可以供人們自由選擇，但是國家只負責框架的搭建，具體的責任還是家庭和社區(qū)來承擔，這也是受新加坡自立自強的社會文化所影響，政府的責任邊界清晰，但社區(qū)養(yǎng)老則是受到大多數老年人喜愛的養(yǎng)老模式。對我國來說也是要吸取其他國家的經驗基礎上結合我國現階段經濟發(fā)展國情和養(yǎng)老文化來制定適合的養(yǎng)老服務模式，不能盲目跟隨。

(四)政府職能的轉變

隨著人口老齡化的加劇，新加坡和日本政府職能已經逐漸發(fā)生改變，一方面從直接向民間提供養(yǎng)老服務向間接提供轉變，政府通過向第三方機構購買養(yǎng)老服務，雖然服務的提供者由公共部門轉變?yōu)樗搅⒉块T，但并沒有改變養(yǎng)老服務的公共福利性質，養(yǎng)老服務的提供不再由政府單一提供，而是逐漸多元化，家庭、商業(yè)機構、非營利機構等越來越多的組織參與其中。另一方面，政府從直接撥款轉向對養(yǎng)老服務提供者給予公共支持，通過稅收優(yōu)惠、福利券等方式支持民間福利機構為老年人提供服務，讓個人、家庭社區(qū)和民間組織承擔更多的老年照護責任。

五、提高我國養(yǎng)老服務質量政策建議

(一)發(fā)揮政府主導作用，增強系統(tǒng)規(guī)劃

提高養(yǎng)老服務質量是全局性的系統(tǒng)安排，要從總體布局考慮，通過政策研究、實地調研及資料分析入手，與相關理論和科學方法相結合，運用大數據模擬分析、情景分析等相結合的方法，對提高養(yǎng)老服務質量提出頂層設計方案[15]。在制定政策、法制建設、制度安排、監(jiān)督管理等方面應充分發(fā)揮政府主導作用，履行政府責任，充分協調各方利益關系，分工合作，職責明晰，確保養(yǎng)老服務的統(tǒng)一性和協調性。首先，制定完善的法律法規(guī)作為前提規(guī)范，確保各項養(yǎng)老服務活動有法可依；其次，服務過程中給予行政管理支持，積極協調個部門之間的關系，分工明確；最后，在效果評估環(huán)節(jié)，完善養(yǎng)老服務評估標準，及時評價、反饋、總結經驗教訓，做好監(jiān)督和支持工作，通過政策支持引入媒體、人民群眾等社會力量對養(yǎng)老服務效果進行監(jiān)督，切實滿足老年人需求，提升養(yǎng)老服務質量。一方面，將居家養(yǎng)老服務納入社區(qū)規(guī)劃體系，注重對居家養(yǎng)老服務的財政支持和政策支持；另一方面，應注重養(yǎng)老服務項目和社會保障項目的銜接轉化，特別是養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保障之間的互相支撐，建立適合我國國情的長期護理保險制度，是家庭養(yǎng)老功能日益弱化，且護理成本高昂的現實情況下，提高養(yǎng)老服務質量的有效應對方式之一。

(二)加強人才隊伍建設，提高養(yǎng)老服務水平

提高養(yǎng)老服務質量的有效方式之一是建立專業(yè)、敬業(yè)的服務隊伍。目前，為了降低成本和解決失業(yè)問題，居家養(yǎng)老服務人員大多從下崗失業(yè)群體中轉換而來，通過政府對再就業(yè)人群提供的政策優(yōu)惠降低服務成本。但是這部分人群中具有專業(yè)資質人數較少，為了保證服務質量，需要根據不同的服務內容和要求進行專業(yè)知識和技能培訓，在工作中不斷更新知識技能，要求從業(yè)人員必須通過職業(yè)資格證考試，建立持證上崗制度。為提高人員穩(wěn)定性，一方面，可建立聯合培養(yǎng)模式，從業(yè)人員與養(yǎng)老服務機構簽訂勞務合同，為服務人員辦理社會保險，使養(yǎng)老服務行業(yè)逐漸正規(guī)化、規(guī)?；?，增強社會認同感；另一方面，可建立基于工齡、崗位和職稱相關聯的工資增長機制，鼓勵高等院校開設護理專業(yè)，提高從業(yè)人員待遇和社會地位，鼓勵高學歷人員加入養(yǎng)老服務事業(yè)。

(三)籌資渠道多元化，提供資金保障

目前，我國養(yǎng)老服務籌資來源以市場為主，政府籌資作用較小，為了促進我國養(yǎng)老服務業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展，未來一方面要加大政府財政支持力度，納入政府財政預算，形成專項資金，確保財政投入的穩(wěn)定性和持續(xù)性。并根據養(yǎng)老服務需求和經濟發(fā)展水平建立財政投入調節(jié)機制，確保養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性。加大財政支持力度的同時，也要做好監(jiān)督工作，定期向社會公布財政資金使用明細。另一方面，創(chuàng)新養(yǎng)老服務籌資機制，采取PPP籌資模式，既能滿足群眾對于公共服務的需求，又能緩解地方籌資負擔，化解債務風險。同時，吸納社會各界力量共同加入，引進公益性基金和社會商業(yè)資本，針對不同養(yǎng)老服務項目合理分配資金，建立多層次、多途徑、多渠道籌資體系。加強宣傳力度，通過媒體增強人們對養(yǎng)老問題的關注，加強孝文化的傳播，鼓勵公益事業(yè)發(fā)展，吸納社會團體和志愿者加入。也可借鑒日本經驗，在有條件地區(qū)建立長期護理補貼制度，拓寬養(yǎng)老服務資金來源，形成多元化養(yǎng)老服務籌資模式。

(四)責任主體多元化，構建多層次養(yǎng)老服務體系

隨著家庭結構逐漸小型化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式需要重新調整，印度和我國一樣具有敬老、尊老的傳統(tǒng)文化，但隨著人口老齡化的加劇，印度家庭養(yǎng)老的模式正逐漸瓦解，隨之而來的設施齊全的養(yǎng)老公寓比較受到老年人的喜愛，這種公寓式養(yǎng)老模式更多吸引的是收入較高的老年人，對于低收入的老年人來說，家庭養(yǎng)老仍是印度的首選。2018年中國人均GDP已經接近1萬美元，60歲以上人口占比已達到17.9%，同時，人口流動性不斷增強，2017年我國流動人口共2.14億，老年人收入情況、身體健康狀況以及思想觀念的差異，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經很難滿足人們多樣化的養(yǎng)老需求。一方面，我國應通過政策引導家庭養(yǎng)老為基礎，弘揚傳統(tǒng)文化，維系民族養(yǎng)老傳統(tǒng)；另一方面，應順應經濟變革形勢，結合我國人民的養(yǎng)老習慣，積極發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務，加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，發(fā)展機構養(yǎng)老為補充。

構建多層次養(yǎng)老服務體系，應明確各個主體責任。首先，老年人應盡可能保持身體健康、心態(tài)樂觀，積極參加講座學習健康知識，選擇合適的運動堅持鍛煉，定期體檢，身體不適時及時就醫(yī)，配合治療，提升照顧自我能力，盡量不給家人和社會增加負擔。根據《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系規(guī)劃》提出，預計2020年我國獨居和空巢老人數量將達到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將高至28%左右。老年人應提高自我照護能力，做照顧自身健康和生活的第一責任人。子女對老年人的贍養(yǎng)義務有不可推卸的責任，應為父母規(guī)劃好養(yǎng)老方案，?；丶铱纯?，不僅給予父母物質資源照護，還應提供精神慰藉，尤其對于有退休金的老年人來說，物質資源并不匱乏，更需要子女的關懷和陪伴。其次，作為政府的派出機構，社區(qū)應建立方便老年人出行的無障礙設施、文體娛樂活動場所，提供個性化上門服務，吸引專業(yè)服務公司的加入，為老年人提供購物、餐飲等服務。同時，社區(qū)應擔負起老年人的安全監(jiān)督工作，維護好本社區(qū)內的治安環(huán)境，做好陌生人來訪的登記工作。最后，作為補充發(fā)展的機構養(yǎng)老，應承擔起確保技術達標、設施安全、環(huán)境符合制度規(guī)定，服務人員態(tài)度良好，提供與其價格匹配的養(yǎng)老服務質量。福利型養(yǎng)老機構要起到社會保障托底作用。