徐金環(huán) 關軍 張義成

患者，男，29歲。因“反復皮疹伴瘙癢2年”于2018年5月16日入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿屈側近端一直徑約2 cm的圓形淡紅色皮疹，不高出皮面，其上有針尖大小紫癜，壓之不褪色，伴劇烈瘙癢，未予重視，后皮疹漸增多，融合成片，泛發(fā)雙小腿，遂至華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院皮膚科門診就診，診斷為“濕疹”，予外用藥物及口服藥物治療(具體不詳)，效果欠佳，皮疹仍有新發(fā)，累及雙側大腿及臀腰部，瘙癢無緩解。至同濟醫(yī)院血液科就診，門診以“皮疹原因待查”收入院。既往身體健康。入院體格檢查：生命體征正常，心、肺、腹體格檢查未見明顯異常。雙下肢及臀腰部散在紅色斑丘疹，部分融合成片，雙側頸部、腋窩、腹股溝淋巴結可觸及多個約黃豆大小淋巴結，邊界尚清，活動度較差。完善相關檢查：血常規(guī):淋巴細胞計數(shù)3.69×109/L(1.10～3.20×109/L，括號內為正常參考值范圍，以下相同)；血常規(guī)余指標、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、自身抗體及傳染病相關指標未見異常。淺表淋巴結超聲檢查示：雙側頸部、腋窩、腹股溝淋巴結稍大，雙側鎖骨上區(qū)未見腫大淋巴結。取右小腿皮疹處皮膚行組織病理檢查和免疫組化檢查結果示：皮突輕度延長，可見環(huán)以空暈的淋巴細胞移入表皮，局部有聚集現(xiàn)象，真皮乳頭可見管外紅細胞，淺層血管增生，周圍淋巴細胞大致呈苔蘚樣浸潤，膠原輕度變硬。簇分化抗原(CD)3表皮及真皮淺層細胞(++++)、CD4表皮及真皮淺層細胞(+++)、CD5表皮及真皮淺層細胞(+++)、CD7表皮及真皮淺層細胞(++)、CD8表皮內單一核細胞(+)、CD20表皮內細胞(-)、CD30真皮淺層散在陽性、Ki-67 CD3陽性細胞<5%。骨髓細胞學示：淋巴細胞占24%(約20%)，胞體中等或較小，核圓或不規(guī)則，核染色質粗。外周血涂片示：淋巴細胞比例增高，占74%(20%～40%)，其中23%淋巴細胞胞核折疊、不規(guī)則，核染色質粗，胞體中等大小，胞漿多少不等，即為Sézary細胞。骨髓流式免疫分型：約26.15%細胞(占全部有核細胞)表達CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99，部分表達CD30，不表達CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、T細胞抗原受體(TCR)ab、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，細胞大小與正常淋巴細胞相似，考慮為異常成熟T淋巴細胞可能性大。外周血流式免疫分型：約22.63%細胞(占全部有核細胞，占T淋巴細胞74.9%)表達CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99、TCRab，少部分表達CD30，不表達CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，細胞大小與正常淋巴細胞相似，考慮為異常成熟T淋巴細胞可能性大。外周血淋巴細胞亞群CD4+/CD8+T淋巴細胞比值11.4(1.4～2.0)。皮膚活檢組織流式免疫分型：約5.2%細胞(占全部有核細胞)可疑為異常T淋巴細胞。骨髓及外周血淋巴細胞抗原受體基因重排：均檢測到TCRBA、TCRBC、TCRGA單克隆性重排基因片段。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及相關檢查結果,結合相關診斷標準[1]診斷為Sézary綜合征(SS)。對該患者骨髓樣本DNA進行全外顯子組捕獲和深度測序，平均測序深度150～200X，共檢測到37種基因突變，對測序獲得的結果通過SIFT、PolyPhen2等軟件進行生物信息學分析，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會(ACMG)標準對測得的基因與疾病的關聯(lián)進行分析，其中FANCJ(也稱為BACH1和BRIP1)基因突變(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs，雜合突變)為極有可能與疾病相關的基因突變，其他臨床意義不明確的突變則包括：ABCA13、LRRD1、LILRA1、CEP72、PCSK7、SLC22A16、PRDM16、FPGS、CDC25A、FAT1、ARHGEF12、LRP18、DNMT1、SPTBN5、AGMO。我們采用高通量測序技術對該患者的指甲進行進一步胚系驗證，證實該突變位點為胚系來源。進一步獲取患者姐姐和舅舅的外周血樣本，檢測到同樣的FANCJ基因突變位點。其姐姐10余年前有貧血史，原因不詳，目前Hb水平正常。其舅舅有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。持續(xù)給予患者重組人干擾素α-2a注射液300萬單位肌肉注射每周3次及補骨脂素聯(lián)合A波段紫外線+窄譜中波紫外線每周3次治療，皮疹緩解，定期門診復診，2020年5月患者雙下肢再次出現(xiàn)淡紅色皮疹，考慮原發(fā)疾病復發(fā)。

討 論

SS是一種原發(fā)于皮膚可累及全身的T細胞淋巴瘤，于1938年由Sézary和Bouvrain首次描述，老年人多見，其5年生存率為10%～20%[2]。其與蕈樣肉芽腫(MF)同為原發(fā)皮膚淋巴瘤類型，是后者的白血病階段，二者雖然有一些共同特征，但通常被認為是兩種性質不同的疾病[2]。盡管有研究結果顯示，SS的發(fā)生發(fā)展與一系列基因突變及基因表達調控異常相關，發(fā)現(xiàn)了不涉及DNA序列突變所引起的基因表達；且表觀遺傳學、甲基化途徑等參與了該病的發(fā)生發(fā)展，但具體機制仍不明確[3]?；谌蚪M甲基化芯片及miRNA芯片篩查MF/SS表達譜差異取得的較大進展，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了伏立諾他(vorinostat)和羅米地辛(romidepsin)用于治療難治性MF/SS，取得了一定療效。而關于遺傳性基因突變與其關系的報道較少。

FANCJ基因位于人類染色體17q22.3，參與DNA損傷的修復過程，在維持基因組穩(wěn)定及預防疾病發(fā)生的過程中起到重要作用[4]。在范可尼貧血致病方面表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳方式，是一種遺傳性腫瘤易感綜合征的致病基因，家系中攜帶此突變的患者發(fā)生腫瘤的風險明顯高于普通人群，研究表明，攜帶FANCJ基因突變的患者發(fā)生乳腺癌的風險明顯增加[5-6]。我們通過對本例SS患者進行高通量測序基因檢測，并進行家系篩查，發(fā)現(xiàn)了一個新的FANCJ基因突變位點(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs)。該患者檢測到的突變?yōu)橐惶幰拼a突變，移碼突變通常會導致蛋白質結構改變，盡管該位點在文獻中尚未見報道，但經SIFT(sorts intolerant from tolerant)、PH2(PolyPhen2)等驗證，該突變極有可能為該患者的致病位點，且是遺傳性腫瘤易感基因突變位點。該基因編碼的蛋白質參與了范可尼貧血/乳腺腫瘤易感基因(FA/BRCA)功能網絡，該功能網絡與3條經典的基因損傷后DNA修復路徑相關，分別是同源重組、堿基錯配修復和經DNA誘變修復。由于人體造血系統(tǒng)處于相對活躍的增殖狀態(tài)，DNA損傷后易導致造血系統(tǒng)受累，引起造血系統(tǒng)增生低下(范可尼貧血),遠期易發(fā)生血液和其他系統(tǒng)的惡性轉化。有文獻報道，DNA修復能力受損的范可尼貧血癥發(fā)展為急性髓系白血病(AML)的風險大大增加[7]。劉松柏等[8]對222例初診AML患者的骨髓細胞進行了FANCJ蛋白編碼區(qū)基因突變情況檢測，共在26例患者中發(fā)現(xiàn)了11個突變位點,其中，A144T、N196S、R814C、I896V及Q944E突變存在復現(xiàn)性；P787L、H870Y位點尚未在腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，為新鑒定的突變位點，2個突變位點均為胚系突變。

通過對本例患者進行分析結果表明，攜帶FANCJ基因突變的患者后期可能會發(fā)生類似的皮膚T淋巴細胞腫瘤。對于SS患者，有必要進行該基因的檢查及家系篩查；對攜帶該基因的無癥狀患者，需要建立密切的隨訪機制，從而對可能發(fā)病的患者做到早期干預和診治。該FANCJ突變位點致病的具體機制尚待臨床及動物學研究進一步研究。