◎ 青宇航

一、事故回放

2003年12月23日22時，四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的重慶市開縣高橋鎮(zhèn)羅家16井，在起鉆過程中發(fā)生特大井噴事故。事故造成243人因硫化氫中毒死亡，轉(zhuǎn)移疏散人口6.5萬人，9.3萬人受災，直接經(jīng)濟損失達9200余萬元。

二、事故原因分析

（一）誘發(fā)井噴原因

1.副司鉆未按操作規(guī)程循環(huán)及加注泥漿。23日12時起鉆過程中頂驅(qū)發(fā)生偏移檢修4小時，在起鉆前，副司鉆沒有按照規(guī)定循環(huán)泥漿90分鐘，僅循環(huán)35分鐘便起鉆，不能確保鉆井液中氣體全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果。

起鉆過程中違反了“每起3柱灌滿鉆井液1次”的規(guī)定。其中有9次是超過了3柱才進行灌漿操作，最多起了9柱鉆桿后才灌注鉆井液，致井內(nèi)液壓下降，不足以克服地層壓力。

2.錄井工未盡到觀察職責。錄井工對儀表觀察不到位，23日18時40分至19時40分，錄井監(jiān)測儀上顯示連續(xù)起出9柱鉆桿未加注鉆井液這一嚴重違章行為未能及時發(fā)現(xiàn)，隨后發(fā)現(xiàn)后也未能對連續(xù)違章作業(yè)的行為加以制止或上報。

（二）導致井噴失控原因

1.工程師、技術(shù)員違章指揮強令工人卸下回壓閥。21日，因無線測斜儀損壞，更換為有線測斜儀，工程師（定向井服務(wù)中心人員）要求工人卸下鉆具組合中的的回壓閥（防鉆具內(nèi)井噴的裝置）未果，而技術(shù)員對工程師的這種明顯違反操作規(guī)定的提議未表示反對，并責令工人卸下回壓閥。正是卸掉了鉆具組合中的回壓閥，井噴時引發(fā)鉆具內(nèi)井噴。

2.井口裝置組合中未設(shè)計安裝剪切閘板防噴器。因沒有安裝剪切閘板防噴器，鉆具內(nèi)發(fā)生井噴后，員工關(guān)閉全封閘板防噴器，因不具備剪斷鉆桿的功能，僅將鉆桿擠扁、擠歪，導致井噴失控。

3.隊長未盡監(jiān)督職責對已知隱患未予以整改。23日上午8時，隊長在查閱21-22日工作記錄單時，發(fā)現(xiàn)井下鉆具組合未安裝回壓閥，找技術(shù)員了解情況后，明知御下回壓閥嚴重違章，鉆具組合無預防鉆具內(nèi)井噴功能，未下達整改指令事故隱患未能消除。

（三）大量亡人井噴事故擴大的原因

1.點火指令下達不及時。23日22：20井噴失控23分鐘川東鉆探公司就收到井噴失控報告，直到24日中午11：30副總經(jīng)理才下達點火指令，此時距井噴失控已長達13個半小時。

2.點火準備不充分。點火指令下達前井場未做點火準備，從尋求氣體檢測儀到由利用魔術(shù)彈實施點火失敗，再到利用禮花實施點火，共耗時4個多小時。

從井噴到點火成功長達18個小時，正是這18個小時高含硫化氫天然氣的排放才最終導致243人硫化氫中毒死亡。

三、對落實安全生產(chǎn)崗位責任制的啟示

（一）堅持風險防控底線思維

習近平總書記強調(diào)，要堅持底線思維，增強憂患意識，提高防控能力，著力防范化解重大風險。

“12·23”井噴事故，在防噴器組合上未設(shè)計安裝剪切閘板防噴器，防控措施不利，風險防控底線思維不強。

《石油天然氣安全規(guī)程》（AQ 2012-2007）要求：5.2.3.4井控裝置配套應符合國家現(xiàn)行標準關(guān)于鉆井井控技術(shù)的要求；高壓天然氣井、新區(qū)預探井、含硫化氫天然氣井應安裝剪切閘板防噴器。

（二）安全靠“管”更靠“干”

每個生產(chǎn)崗位都應明確安全生產(chǎn)崗位責任制，豎立“我的安全我負責”的思想意識。一名合格的崗位員，本崗位的風險在哪、如何規(guī)避風險、如何謹防開啟事故導火索，崗位員工最為清楚，崗位員工是安全生產(chǎn)的執(zhí)行者、操作者，與其說一個企業(yè)的安全生產(chǎn)是“管”出來的，不如說是崗位員工“干”出來的。

“12·23”井噴事故，鉆井 12隊安全生產(chǎn)崗位責任制落實不到位，從隊長到錄井工，明知違章仍違章、明知其違章卻視而不見，最終誘發(fā)井噴事故。

《安全生產(chǎn)法》“第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容?！?/p>

（三）落實專業(yè)過程安全管理

習近平總書記強調(diào)，落實安全生產(chǎn)責任制，堅持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全。

“12·23”井噴事故，工程師、技術(shù)員，強令員工拆卸回壓閥，存在冒險作業(yè)、違章指揮，隊長未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，致使井噴失控。

《安全生產(chǎn)法》安全生產(chǎn)管理職責要求，第二十二條 安全生產(chǎn)管理人員履職包括：檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。

（四）落實責任擔當意識

習近平總書指出，責任擔當是領(lǐng)導干部必備的基本素質(zhì)，并強調(diào)干部就要有擔當，有多大擔當才能干多大事業(yè)，盡多大責任才會有多大成就。

“12·23”井噴事故，公司副總經(jīng)理一再權(quán)衡損益風險、患得患失、決策不能當機立斷，沒有責任擔當意識、沒有生命至上的紅線意識，最終釀成亡人243的悲劇。

四、結(jié)論

正如習近平總書記所說：“我們必須始終保持高度警惕，既要高度警惕“黑天鵝”事件，也要防范“灰犀牛”事件；既要有防范風險的先手，也要有應對和化解風險挑戰(zhàn)的高招；既要打好防范和抵御風險的有準備之戰(zhàn)，也要打好化險為夷、轉(zhuǎn)危為機的戰(zhàn)略主動戰(zhàn)?！?/p>

“12·23”井噴事故與其說是“黑天鵝”，其實更像是“灰犀牛”，事實上在此事件爆發(fā)前已有諸多跡象顯現(xiàn)，但卻被忽視了。事故責任人都存在安全生產(chǎn)崗位責任制不落實，責任心不強、安全意識薄弱、對損害結(jié)果的擴大預見性不足、缺乏底線思維意識。

國學大師梁啟超對“責任”的理解其中一句是：凡屬我應該做的事，而且力責能夠做得到的，我對于這件事便有了責任。回想“12·23”井噴事故，任一責任人若盡到了安全生產(chǎn)崗位責任職責，其結(jié)果終將是另外一種結(jié)局。