黃郁馨， 李點(diǎn)杰， 潘石蕾， 措擁， 趙希， 田麗萍， 次仁旺姆， 強(qiáng)巴卓嘎， 朱洪磊△

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510282)； 2林芝市婦幼保健院婦產(chǎn)科(西藏林芝 860000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)GDM發(fā)生率為1%～14%，我國(guó)GDM發(fā)生率為1%～5%[2]。GDM之所以引起臨床醫(yī)生的重視，其核心因素在于GDM對(duì)母兒均可造成近遠(yuǎn)期不利影響，包括：羊水量異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇前期、胎膜早破、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、產(chǎn)后2型糖尿病、孕婦及子代的代謝綜合征等[3]。GDM是一種多因素、多基因遺傳性疾病，遺傳因素和社會(huì)因素均與GDM發(fā)病相關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。維生素D(vitamin D，VD)是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，VD在各種酶的作用下轉(zhuǎn)化成具有生物活性的1,25(OH)2D3，與胞內(nèi)特異的維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合發(fā)揮活性,可維持正常角化細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和體內(nèi)礦物質(zhì)平衡,除經(jīng)典的調(diào)節(jié)腎、腸管鈣-磷代謝外,還在促進(jìn)胚胎肌肉發(fā)育和成熟、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞壞死、腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分化等方面起重要作用[4]。研究表明，妊娠期補(bǔ)鈣可以降低孕婦患妊娠期高血壓疾病、子癇前期和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著人們生活水平日益提高，孕婦孕期攝入適量的微量元素也逐漸得到大家的關(guān)注。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，孕期補(bǔ)充微量元素已被較多孕婦接受。然而，在相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)，孕期微量元素的補(bǔ)充似乎顯得舉步維艱。那么，孕期VD的攝入是否與GDM發(fā)病以及妊娠結(jié)局相關(guān)呢？本研究著眼于西藏林芝地區(qū)，針對(duì)該區(qū)域孕產(chǎn)婦展開研究，探討孕期VD的攝入與GDM的發(fā)生，以及妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月1日至2017年12月31日，林芝市婦幼保健院、林芝市人民醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩的孕婦，選取孕24～28周行OGTT篩查且確診為GDM的孕婦共498例作為GDM組，選取同期產(chǎn)檢非GDM孕婦共1 628例作為對(duì)照組，納入觀察的孕婦共2 126例。對(duì)2 126例孕婦全部進(jìn)行外周血血清25-羥基維生素D濃度檢測(cè)，并回顧性分析該2 126例孕婦的妊娠結(jié)局。記錄孕婦的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕產(chǎn)次，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，且無(wú)心腦血管疾病、高血壓、自身免疫性疾病、惡性腫瘤，孕期無(wú)感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 GDM的篩查 由于林芝地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，為了提升醫(yī)療資源的利用度，我們對(duì)所有孕婦孕中期(妊娠24～28周)產(chǎn)檢時(shí)首先進(jìn)行空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)檢查，再根據(jù) FPG 值對(duì)高危孕婦進(jìn)行 OGTT檢測(cè)，具體指標(biāo)為：FPG>5.1 mmol/L，直接診斷為 GDM；FPG<4.4 mmol/L(80 mg/dL)，可暫時(shí)不進(jìn)行 OGTT 檢測(cè)，F(xiàn)PG 在 4.4～5.1 mmol/L 之間時(shí)應(yīng)通過(guò) OGTT 檢測(cè)判斷是否為 GDM 患者[5]。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[1]。

1.2.2 化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定外周血血清25-羥基維生素D的濃度 兩組孕婦孕中期(妊娠24～28周)產(chǎn)檢時(shí)分別抽取外周血2 mL，置于EDTA試管中，馬上放置-80℃冰箱保存，送檢，用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清25-羥基維生素D檢測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定 外周血血清25-羥基維生素D的濃度參考美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2011年臨床指南：25-羥基維生素D水平<20 ng/mL為VD缺乏,20～30 ng/mL為VD不足,>30 ng/mL為VD充足水平[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)各組孕婦血清25-羥基維生素D含量，以及分娩孕周、新生兒結(jié)局。各組數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象一般情況的比較

2.1.1 年齡及孕前體質(zhì)指數(shù) GDM組及對(duì)照組年齡及孕前體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.1.2 孕產(chǎn)次 GDM組中，初產(chǎn)婦186例，經(jīng)產(chǎn)婦312例；對(duì)照組中，初產(chǎn)婦721例，經(jīng)產(chǎn)婦907例。比較兩組研究對(duì)象的孕產(chǎn)次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.872，P<0.05)。

表1 兩組間年齡及孕前體質(zhì)指數(shù)的比較

2.2 兩組外周血血清25-羥基維生素D濃度結(jié)果 GDM組外周血血清25-羥基維生素D濃度水平明顯低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.474，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 按血清25-羥基維生素D濃度分組分娩結(jié)局的比較 按25-羥基維生素D的不同濃度分析，GDM組(2=172.806，P=0.00)及對(duì)照組(2=458.167，P=0.00)組間分娩結(jié)局差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組間外周血血清25-羥基維生素D濃度結(jié)果 例

表3 兩組分娩結(jié)局比較 例

2.4 按血清25-羥基維生素D濃度分組新生兒結(jié)局的比較 按25-羥基維生素D的不同濃度分析， GDM組(2=142.191，P=0.00)及對(duì)照組(2=395.682，P=0.00)組間新生兒結(jié)局差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較 例

3 討論

本研究通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)GDM組和對(duì)照組外周血25-羥基維生素D的濃度，結(jié)果表明：(1)林芝地區(qū)孕婦外周血25-羥基維生素D的濃度整體偏低，GDM組尤甚。提示孕期VD的補(bǔ)充可能與GDM的發(fā)病有關(guān)，且孕期適量補(bǔ)充VD是必需的。(2)GDM組和對(duì)照組中均可觀察到，孕婦外周血25-羥基維生素D的濃度越低，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、甚至胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，VD的活性成分可能參與妊娠結(jié)局的調(diào)節(jié)步驟。(3)GDM組和對(duì)照組中均可觀察到，孕婦外周血25-羥基維生素D的濃度越低，低出生體重兒、巨大兒的發(fā)生率增高。這可能與VD參與GDM的發(fā)病有關(guān)，且VD可能同時(shí)調(diào)節(jié)早產(chǎn)發(fā)生的機(jī)制。

VD的生物學(xué)功能是通過(guò)VDR介導(dǎo)調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄實(shí)現(xiàn)的，其活性形式是1,25(OH)2D3,VDR是介導(dǎo)1,25(OH)2D3發(fā)揮生物效應(yīng)的核內(nèi)生物大分子[7]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究表明，VDR與NF-κB p65具有相互抑制作用，VD可能通過(guò)激活VDR信號(hào)，VDR與NF-κB p65相互結(jié)合從而抑制NF-κB的轉(zhuǎn)錄活性，最終降低促炎細(xì)胞因子的合成和釋放，對(duì)抗胎盤炎癥[8]。因此，我們推測(cè)，孕期VD的缺乏可能引起胎盤及宮內(nèi)的一系列炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。

另有研究表明，妊娠期補(bǔ)充適量的VD，可以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[9]。VD主要來(lái)源于食物中攝取和皮膚的合成，與血漿球蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，經(jīng)25-羥化酶作用轉(zhuǎn)化成25-羥基維生素D，其主要作用為參與調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持血鈣和血磷的平衡。此外，VD還通過(guò)與胰島細(xì)胞的VDR結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素的分泌和敏感性，從而參與糖代謝，故VD的缺乏會(huì)增加妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，孕期25-羥基維生素D的檢測(cè)作用不可小覷，且理應(yīng)將檢測(cè)窗口期提早至孕早期，并在孕中期、孕晚期分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。盡早發(fā)現(xiàn)和糾正VD缺乏，特別是在偏遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，孕期適時(shí)適量的補(bǔ)充VD，可控制GDM的發(fā)生，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)對(duì)早產(chǎn)的防控以及新生兒預(yù)后也有一定的臨床指導(dǎo)意義。