賀君劍，魏長慧，李 眾，曾 益，唐齊鑫，李芳偉，石妍妍，溫書景，郝義彬，孫長青

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室 鄭州450001 2)河南省腫瘤醫(yī)院放療科 鄭州450008 3)洛陽石化醫(yī)院內(nèi)科 河南洛陽471012

肝癌是主要的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)[1]顯示，中國居民肝癌的發(fā)病率和死亡率均處于較高水平。近年來隨著居民生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變及衛(wèi)生狀況的改善，肝癌死亡狀況也發(fā)生了變化[2]。作者利用全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)，對中國居民2004～2016年肝癌死亡情況進行研究，了解其變化趨勢，以期為未來防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源本研究中的人口統(tǒng)計學(xué)資料和死亡數(shù)據(jù)均來自中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心編著的《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集：2004～2016》[3]。

1.2方法

1.2.1 基本指標(biāo) 匯總2004～2016年中國居民肝癌相關(guān)數(shù)據(jù)，按性別、城鄉(xiāng)和年齡進行分層，分別計算肝癌粗死亡率，并采用2010年中國第6次人口普查數(shù)據(jù)計算肝癌年齡標(biāo)化死亡率[4]。

1.2.2 統(tǒng)計分析方法 利用Excel 2016建立數(shù)據(jù)表；采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression(4.7.0.0)計算肝癌年齡標(biāo)化死亡率的年度變化百分比(annual percent change，APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)，采用Joinpoint線性回歸模型對一段時期的死亡趨勢進行分析。Joinpoint線性回歸的原理是通過擬合將一個長期趨勢線分成若干區(qū)段，每段用連續(xù)性的線段進行趨勢描述。具體操作時擬合死亡率的對數(shù)線性模型，通過Monte Carlo置換檢驗判斷轉(zhuǎn)折點的個數(shù)、位置以及P值，并根據(jù)修正貝葉斯信息(BIC)準(zhǔn)則選擇最佳模型。置換檢驗的基本原理：設(shè)定轉(zhuǎn)折點個數(shù)的最小值為MIN，最大值為MAX。無效假設(shè)H0設(shè)轉(zhuǎn)折點個數(shù)為ka，備擇假設(shè)H1設(shè)轉(zhuǎn)折點個數(shù)為kb，其中ka0，表示死亡率逐年上升；若APC=AAPC，則表示無分段點，該組死亡率總體呈單調(diào)上升或下降趨勢。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.2.3 質(zhì)量控制 中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集本身有著完整的質(zhì)量控制措施。此外，本研究也對數(shù)據(jù)進行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制：在匯總數(shù)據(jù)的過程中采用雙錄入的方式，如結(jié)果有差異則重新進行校驗；將性別、城鄉(xiāng)、各年齡組分組數(shù)據(jù)與合計數(shù)據(jù)進行對比驗證，以進一步確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1中國居民肝癌死亡概況2004～2016年中國居民肝癌死亡率呈波動趨勢，標(biāo)化死亡率總體呈下降趨勢。男性死亡率在標(biāo)化前后均高于女性；農(nóng)村居民死亡率標(biāo)化前后均高于城市。見表1、2。肝癌死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)上升趨勢，標(biāo)化死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)先上升后下降趨勢。各年齡組男性標(biāo)化死亡率均高于同年齡組女性。見表3。

表1 2004～2016年中國居民肝癌死亡情況 1/10萬

表2 2004～2016年中國城鄉(xiāng)居民肝癌死亡情況 1/10萬

表3 2004～2016年不同年齡組和性別居民肝癌死亡情況 1/10萬

2.2中國居民肝癌死亡趨勢分析2004～2016年中國居民肝癌標(biāo)化死亡率呈下降趨勢，在2013年之前下降尤為顯著。男性肝癌標(biāo)化死亡率下降趨勢慢于女性。農(nóng)村居民肝癌標(biāo)化死亡率始終高于城市居民，但其下降趨勢在近幾年快于城市，城鄉(xiāng)差距逐年縮小。見表4。男性與女性分年齡組標(biāo)化死亡率擬合結(jié)果與總體結(jié)果基本一致。見表5。

表4 2004～2016年中國居民肝癌死亡趨勢變化 %

3 討論

3.1中國居民肝癌標(biāo)化死亡率總體呈下降趨勢中國是肝癌大國，每年新發(fā)病例數(shù)占全球病例數(shù)50%以上，發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平。該研究結(jié)果顯示，2004～2016年間中國居民肝癌死亡率雖然呈現(xiàn)波動起伏，但年齡標(biāo)化死亡率總體呈下降趨勢，表明肝癌死亡狀況有所改善，這與以往研究[5]結(jié)果一致。首先這得益于中國居民防癌抗癌意識逐步增強，不良飲食習(xí)慣逐漸減少。其次，乙肝與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而中國新生兒及成年居民乙肝疫苗的接種已非常普及，這對肝癌防控起到了良好促進作用。此外在肝癌治療領(lǐng)域，除了常規(guī)手術(shù)治療之外，多種新型治療手段的綜合運用都顯著提升了肝癌患者的生存率[6]。

表5 2004～2016年不同年齡組和性別居民肝癌死亡趨勢變化 %

3.2中國居民肝癌死亡率的性別差異和城鄉(xiāng)差異顯著中國男性居民肝癌死亡率及標(biāo)化死亡率均高于同期同年齡組女性，且二者差值較大，結(jié)合死亡趨勢變化情況，男性肝癌標(biāo)化死亡率下降速度也小于女性，這與以往研究[7]結(jié)果一致。究其原因，首先，雄性激素與乙肝病毒慢性感染之間存在的交互作用，可能使得中國男性乙肝病毒感染率高于女性，從而導(dǎo)致肝癌發(fā)病率和死亡率與女性相比狀況不佳[8]。其次，乙醇可通過對肝細(xì)胞的直接損傷、增加氧自由基活性、促進氧化應(yīng)激等途徑導(dǎo)致肝損傷、肝硬化，進而誘發(fā)肝癌。中國男性乙醇攝入的頻率及數(shù)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，該因素對性別間肝癌死亡狀況差別的影響舉足輕重。女性肝癌患者的整體死亡狀況雖然好于男性，但70歲以上老年女性標(biāo)化死亡率下降趨勢慢于男性，50～55歲女性標(biāo)化死亡率上升快于男性，表明中老年女性肝癌患者死亡趨勢變化不容樂觀，相關(guān)原因有待進一步研究。

分地區(qū)而言，中國農(nóng)村肝癌死亡率和標(biāo)化死亡率均高于城市，其主要原因可能為農(nóng)村居民易接觸腌制食品和高脂食物，飲用水體易受到微囊藻毒素等肝毒性物質(zhì)污染，噴灑農(nóng)藥時暴露于化學(xué)致癌物等，導(dǎo)致肝癌發(fā)病率較高[9]。而經(jīng)濟條件差、腫瘤篩查難度大、患者就醫(yī)率低、隨訪不及時促使肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等因素導(dǎo)致肝癌死亡率較高。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，中國肝癌患者5 a生存率為10.1%，而農(nóng)村患者的生存率不及城市患者的一半。本研究結(jié)果顯示，近幾年農(nóng)村居民肝癌標(biāo)化死亡率下降快于城市，城鄉(xiāng)死亡狀況的差距正在縮小。一方面隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，有關(guān)部門對基層農(nóng)村衛(wèi)生保健問題的關(guān)注力度日益增加；另一方面由于醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建及區(qū)域醫(yī)療資源共享機制的形成，農(nóng)村肝癌患者的就醫(yī)環(huán)境也不斷改善，肝癌死亡狀況呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)態(tài)勢。

3.3中國居民肝癌死亡狀況在部分年齡段呈惡化態(tài)勢不同年齡組居民肝癌死亡狀況及變化趨勢顯示，55歲及以上年齡段人群肝癌死亡率隨著年齡的增長呈現(xiàn)出急劇上升的趨勢，85歲之后達(dá)到高峰，經(jīng)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后死亡率在40～65歲急劇升高，但65歲之后呈現(xiàn)下降趨勢。這在一定程度上說明了中國老齡人口比例較標(biāo)準(zhǔn)人口有所增加，老齡化的程度逐漸加重。由此推論，即使中國居民肝癌標(biāo)化死亡率有所下降，但由于老年人口數(shù)增加也勢必導(dǎo)致肝癌實際死亡數(shù)的增加，肝癌死亡狀況不容樂觀。

肝癌死亡趨勢分析結(jié)果還顯示，在其他年齡組居民肝癌死亡狀況好轉(zhuǎn)的同時，85歲以上高齡居民的肝癌標(biāo)化死亡率近年來變化不顯著，50～55歲居民肝癌標(biāo)化死亡率明顯上升。有研究[11]表明，高齡肝癌患者初診時腫塊最大直徑小于普通患者，且因其整體代謝水平下降，作為肝癌血清標(biāo)志物的甲胎蛋白含量低于其他年齡組患者。以上因素不利于高齡患者的早期篩查和診斷。高齡肝癌患者機體免疫力差，基礎(chǔ)慢性病多，肝臟儲備能力弱，手術(shù)切除腫瘤風(fēng)險高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，這些因素對高齡患者的生命造成很大威脅，可能導(dǎo)致了其死亡率居高不下[12]。對于50～55歲中年肝癌患者，有研究[13]表明其患癌后生活質(zhì)量低于其他年齡組，主要原因為該年齡段患者大多屬于家庭和社會的中流砥柱，工作壓力大，易忽略身體狀況，肝癌確診時多處于病情的中晚期，失去根治的機會。這些因素都可能造成中年組患者的肝癌死亡狀況持續(xù)惡化。

綜上所述，2004～2016年中國居民肝癌死亡情況總體向好，標(biāo)化死亡率顯著下降，城鄉(xiāng)差異也逐步縮小。但還應(yīng)注意，中國居民肝癌粗死亡率依然處于較高水平，高齡老人肝癌死亡狀況改善不明顯，部分年齡段居民肝癌死亡狀況有惡化趨勢。衛(wèi)生部門應(yīng)結(jié)合肝癌流行病學(xué)特點及死亡分布趨勢，依據(jù)性別、城鄉(xiāng)、年齡采取綜合防治措施，有的放矢地開展三級預(yù)防。