王會穎，馮正義，趙明霞，張 旌，閆 軍，李守軍，劉晉萍

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是以心室壁不對稱性肥厚為特征的最常見的遺傳性心臟病，其可引起左心室舒張功能不全、心肌缺血、左室流出道梗阻（left ven?tracular outflow tract obstruction， LVOTO）、二尖瓣收縮期前向運動等癥狀［1］。其中LVOTO是引起患者嚴重心力衰竭和猝死的獨立危險因素［2］，HOCM是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的一種類型。對藥物治療效果不好的HOCM患者采用經(jīng)主動脈改良擴大Morrow手術（室間隔心肌切除術）是有效的治療方法。有些患兒可能還需要做改良Konno手術。許多研究證實手術治療對成人患者安全有效［3-5］，但對于兒童，由于手術難度大，而且手術對心功能影響遠大于成人，國內(nèi)外報道較少［3-4］。針對這樣的患兒體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）管理更鮮有報道。本研究目的在于回顧性分析本院自2013年至2018年期間，采用手術治療的HOCM患兒圍術期的特點及ECC管理流程，為國內(nèi)同行提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月至2018年12月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受改良擴大Morrow手術的HOCM患兒。入組標準：體重≤35 kg，年齡≤14歲，入組患兒的一般資料見表1。

表1 本組HOCM患兒術前一般資料（n＝49）

1.2 手術適應證 HOCM的診斷依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和心臟超聲心動圖。手術指征包括：①有癥狀且藥物治療無效，超聲心動圖（ultrasonic cardiogram，UCG）顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下左室流出道壓差（left ventricular outflow tract gradient， LVOTG）≥ 50 mm Hg；②無癥狀患兒UCG顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下LVOTG ≥ 85 mm Hg。

1.3 麻醉、ECC手術方法 所有患兒術前充分鎮(zhèn)靜，全部采用氣管插管，靜脈及吸入麻醉藥物麻醉誘導及維持。常規(guī)橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓，右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓和左房壓?；純喝胧衣樽砗笕砀嗡鼗?00 IU／kg），活化凝血時間（activated clotting time， ACT）大于 410 s（HEMO?CHROM ACT檢測儀）后經(jīng)升主動脈和上下腔靜脈建立ECC。ECC采用Stockter S5人工心肺機，預充液包括復方電解質(zhì)溶液，懸浮紅細胞，人工膠體4%佳樂施，20%人血白蛋白等。4%佳樂施預充量不超過 20 ml／kg，預充液膠體滲透壓 （colloid osmotic pressure， COP）維持在 12～14 mm Hg。 所有 20 kg以下的患兒均安裝改良超濾。所有患兒使用晶體停搏液進行心肌保護，灌注量為常規(guī)劑量的1.5～2.0倍。本院現(xiàn)應用的晶體停搏液主要包括兩種：康斯特液（HTK液）和本院自主配方的改良St.Thomas液。改良 St.Thomas液病例（n＝8）首次灌注量為30～40 ml／kg，再次灌注量為 15 ml／kg。 準備主動脈直視灌注管，在主動脈切開后直視灌注左右冠狀動脈。 HTK 液病例（n＝41），按照 50～60 ml／kg，灌注持續(xù)時間7 min左右。隨后根據(jù)心肌灌注的情況評估是否追加量。主動脈根部阻斷后，順行灌注冷HTK液或改良St.Thomas停搏液，灌注時切開右心房，經(jīng)冠狀靜脈竇用血液回收吸走心臟停搏液，避免對血液過度稀釋。心臟停跳后，經(jīng)升主動脈根部橫切口行改良擴大Morrow手術。

ECC期間連續(xù)監(jiān)測混合靜脈氧飽和度（SvO2）和血細胞比容（hematocrit，HCT），溫度控制在30～32℃，維持平均動脈壓在30～50 mm Hg，常規(guī)給予3～5 mg呋塞米利尿，采用α穩(wěn)態(tài)血氣管理，根據(jù)COP及血氣分析評估患兒情況，開放升主動脈后維持較高的平均動脈壓（40～60 mm Hg）灌注，輔助時間達到阻斷時間1／2左右，術中根據(jù)回流室液面情況行常規(guī)超濾，停機后改良超濾，提高HCT至0.27以上，停機維持COP在 16～18 mm Hg。停機后復查食道超聲及時明確術后心內(nèi)解剖改變、檢驗左心室流出道疏通情況、排查醫(yī)源性室間隔缺損及瓣膜損傷，必要時經(jīng)左心室及升主動脈重新測壓，如果左室流出道壓差＞30 mm Hg，需再次行ECC進一步切除引起梗阻的心肌組織。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比或者中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。

2 結 果

2.1 本研究共有49例患兒納入研究，其中使用HTK液進行心肌保護的患兒41例（83.7%），改良St.Thomas患兒 8 例（16.3%）。 詳見表 1、2。

2.2 所有患者行主動脈切口改良擴大Morrow手術，其中有17例（34.7%）行左右心室流出道疏通術，有46例患者手術順利，術后癥狀均明顯改善或消失，1 例（女性，8 個月，體重 4.3 kg）術后低心排血量綜合征（低心排），由于停機困難手術后直接轉(zhuǎn)為體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助，正中插管，并放置 14 Fr（Edwans）左心引流管，ECMO輔助126 h后順利脫機，術后60 d出院；2例（均為男性，年齡分別為13個月和14個月）術后反復肺部感染，分別于術后30 d和157 d死亡。4例術后Ⅲ度房室傳導阻滯，均安裝心外膜永久起搏器。剔除ECMO和死亡病例后，患兒機械通氣時間 17（8，22）h，ICU 時間 2（1，3）d，見表 3。

表2 本組患兒術中資料（n＝49）

表3 本組患兒術后資料（n＝49）

3 討 論

兒童HCM發(fā)病率遠低于成人，成人HCM發(fā)病率為0.2%，年死亡率約為1%～2%［1］；兒童 HCM 發(fā)病率較低，約為 6.2／100 萬［2-3］。 部分患兒可表現(xiàn)為嚴重的限制性癥狀甚至猝死。目前改良擴大Morrow手術被認為是外科治療HOCM的標準，術后患者的癥狀和心功能可以得到明顯改善。由于這樣的手術患兒較少，國內(nèi)外針對此類患兒的ECC期管理的報道很少，現(xiàn)將本組經(jīng)驗與同行分享。

3.1 減少血液稀釋 在ECC物品準備方面，要準備氧合性能好的膜式氧合器，針對小體重的患兒盡量優(yōu)化ECC管路，減少預充量，同時安裝改良超濾裝置。選用上、下腔靜脈插管，以便進行右室流出道疏通和瓣膜成形，所有灌注的停搏液經(jīng)冠狀靜脈竇吸走，減少停搏液對血液的稀釋。同時充分的左心引流能夠給外科醫(yī)生手術時提供一個相對清晰的術野。在溫度管理方面，常規(guī)的淺低溫就可以滿足手術需要，如果手術時間長或者術中回血特別多影響外科醫(yī)生操作時，可以適當?shù)慕档蜏囟群蜏p低流量。由于心臟停搏液灌注量比較大，而且術中可能會有瓣膜成形，進行打水試驗，為了減少血液的丟失，建議應用血液回收機將所有的液體進行回收，避免紅細胞的丟失。

3.2 重視心肌保護 嬰幼兒的HCM與成人患者表現(xiàn)不同，有些患兒由于室間隔肥厚不僅LVOTO，其右室流出道也伴隨梗阻［3］，針對這樣的患兒ECC期間心肌保護至關重要。由于心肌肥厚，為保證停搏液分布均勻，充分的心肌保護，心臟停搏液在時間和灌注量上應與常規(guī)患者不同，建議總灌注量為常規(guī)劑量的 1.5～2.0 倍。 本組研究有 8 例（16.3%）患者使用改良 St.Thomas停搏液，首次灌注量（29.79±6.78）ml／kg；41 例（83.7%）患者使用 HTK 液，灌注量（46.56±8.27）ml／kg，其中有 5 例患兒首次灌注HTK液，第一次流出道疏通后經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估效果不滿意，再次轉(zhuǎn)機阻斷，第二次灌注改用改良 St.Thomas停搏液，也將其歸類于HTK液組中。

改良St.Thomas液為高鉀的離子停搏液，其心肌保護的機制是在低溫的基礎上，細胞膜靜息電位負值增加而不能去極化，心臟電活動靜止。此時雖然心肌細胞代謝及酸中毒的程度減輕，但缺血期間仍有H＋的積累，需用緩沖液間斷灌注沖走心肌代謝產(chǎn)物，控制酸中毒［6］。 因此一般使用 St.Thomas液每20～30 min灌注一次，但反復多次灌注會損害細胞功能，且過高的K＋濃度損傷冠狀動脈的內(nèi)皮細胞［7］。改良擴大Morrow需要在升主動脈根部橫斷切口，如果應用改良St.Thomas液，術中還需要準備兒童專用的主動脈直視灌注管。兒童的左右冠狀動脈開口較小，給再次灌注停搏液帶來困難。

HTK液是細胞內(nèi)液型心臟停搏液，低鈉微鈣，它在心肌細胞去極化過程中無Na＋內(nèi)流，從而不能產(chǎn)生動作電位，同時Na＋內(nèi)流的減少減輕了缺血期間心肌細胞水腫，避免高鉀對心臟冠狀動脈內(nèi)皮細胞的損傷。其中的組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)具有強大的緩沖功能，與碳酸氫鹽相比，能更好地穩(wěn)定細胞內(nèi)pH值，利于缺血后心肌電化學及機械活動的恢復。而且α酮戊二酸和色氨酸為三羧酸循環(huán)過程的中間產(chǎn)物，產(chǎn)生ATP，為心臟缺血-再灌注期間提供能量［7］。這可能是HTK液灌注后心肌可安全長時間缺血的機制所在。因此，HTK液對于復雜先天性心臟病手術是一種較為理想的心臟停搏液，即使長時間主動脈阻斷，只需單次灌注HTK液，且安全、簡單、有效［8］。

3.3 適時循環(huán)輔助 由于心肌切除的范圍較大，術后對部分患兒早期心功能影響也較大，針對這樣的患兒復跳之后要有足夠的后并行輔助時間，后并行時間應接近主動脈阻斷時間的一半或者更長，讓心臟有較充分的恢復時間。同時保持高灌注壓，給心肌充分的灌注。對于同時進行右室流出道疏通的患兒，由于對心功能影響較大，左房壓的監(jiān)測也至關重要，在還血停機時要密切關注左房壓。

此類術后最常見傳導束的傳導異常，主要與傳導束的走行及肥厚束切除范圍有關［3-4］，術中需常規(guī)安裝房室順序起搏導線。

在后并行階段，單純LVOTO的患兒行改良擴大Morrow手術術后適當?shù)膽萌ゼ啄I上腺素或者α受體激動劑等縮血管藥，維持合適的血管張力和血壓，如果血壓過低可根據(jù)監(jiān)測補充適當?shù)娜萘浚ㄟ^血管活性藥的調(diào)節(jié)維持合適的前負荷和后負荷，避免使用血管擴張藥。同時術后可以給予β受體阻滯劑控制心率，將心率控制在術前或者略低于術前安靜狀態(tài)下的水平［9］。但是如果患兒同時進行了右室流出道疏通，根據(jù)本院的研究提示雙心室流出道梗阻的患者是術后死亡或者低心排血量綜合征的高危因素［10］。此類患兒心肌切除的范圍比較大，術后早期對心功能的影響也比較大，為使心臟順利度過這個危險期，除后并行輔助時間充足外，同時還要根據(jù)情況應用一些強心藥來輔助，密切監(jiān)測左房壓，積極和麻醉醫(yī)生進行溝通、配合。對于停機困難的患兒，積極的ECMO輔助能夠幫助患兒度過早期低心排血量綜合征期。本組研究中有1例（2%）患兒進行了雙心室疏通，術中停機困難，直接轉(zhuǎn)為ECMO輔助，并放置左心引流管，進行充分減壓，ECMO輔助126 h后，心功能逐漸恢復，順利撤機，患兒最后順利出院。ECMO是有效的治療方式，其遠期預后仍需進一步觀察。

3.4 改良超濾 停機后采用改良超濾能夠快速有效的控制患兒術后早期的容量。本研究中有2例（4.1%）患者進行心包切開引流，均為雙心室流出道疏通的患兒，術后針對此類患兒早期液體的控制很重要。本研究中＜20 kg的患兒常規(guī)安裝改良超濾裝置，由于患兒手術時間長，心肌細胞及機體水腫比較嚴重，改良超濾能夠在短時間內(nèi)將體內(nèi)水份拉出，提高HCT水平和血管活性藥的濃度，研究證明改良超濾能夠縮短ICU時間和機械通氣時間，改善患兒肺的氧和功能［11］，改善預后。

3.5 TEE監(jiān)測 采用TEE對制定手術策略和麻醉處理均有較大的指導意義［12］。所有患者術中均采用TEE監(jiān)測，在麻醉后測量室間隔厚度及梗阻部位、檢查二尖瓣受累情況供外科醫(yī)生參考，心臟復跳后評估LVOTO疏通滿意情況的同時也可以對心功能及心室充盈情況進行評估。本研究1例患兒，血管活性藥用量較大，超聲評估射血分數(shù)值較低，停機困難，后直接轉(zhuǎn)為ECMO輔助，效果較好。

總之，改良擴大Morrow手術是治療兒童HOCM的有效治療方案。圍術期心肌保護至關重要。HTK液只需單次灌注就能提供很好的心肌保護效果，安全、簡單、有效。同時足量的心臟停搏液灌注、充足的輔助時間、合理的血管活性藥應用，對保證手術和圍術期順利至關重要。對于術后低心排血量綜合征患者積極的ECMO輔助是有效的治療方法。