聞娟，李小紅，魏浩翰，張江安

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科，河南 鄭州 450052)

甲下出血是常見的、發(fā)生于指(趾)甲的甲床損傷，受累指(趾)甲可見片狀或彌漫暗紅色或黑色斑，損害隨甲生長(zhǎng)逐漸向遠(yuǎn)端移動(dòng)。甲下出血臨床可模仿黑素瘤及其他甲病[1]。甲活檢會(huì)對(duì)甲造成不可逆損傷，如何無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確診斷甲下出血，同時(shí)不漏診甲黑素瘤，成為困擾患者和皮膚科醫(yī)生的臨床問題。甲真菌病是由真菌引起的甲板、甲床及甲周圍組織的感染，其發(fā)病率伴著年齡增長(zhǎng)而上升。甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)，臨床上研究較少。皮膚鏡是一種無(wú)創(chuàng)檢查表皮及皮下組織病變的數(shù)字影像技術(shù)。本研究使用皮膚鏡觀察26例甲下出血患者及54例甲真菌病患者的皮損，探討皮膚鏡在甲下出血與甲真菌病診斷中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2018年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的26例甲下出血及54例甲真菌病患者。甲下出血患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手或足出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)甲暗紅色或黑色斑；(2)甲下組織潛血試驗(yàn)免疫法檢查結(jié)果陽(yáng)性；(3)追問病史或隨訪甲下色素斑逐漸向遠(yuǎn)端移動(dòng)。甲真菌病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有指(趾)甲改變而且真菌學(xué)鏡檢結(jié)果陽(yáng)性(顯微鏡下能看到清晰的菌絲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在銀屑病、扁平苔蘚等其他可能導(dǎo)致甲改變疾病的患者；(2)不能配合留取臨床及皮膚鏡圖像者。

1.2 研究方法

1.2.1臨床和皮膚鏡照片采集 采集照片前征得患者同意，應(yīng)用佳能D60數(shù)碼相機(jī)(佳能，日本)和Dermlite FOTO皮膚鏡(3 Gen，美國(guó))采集。

1.2.2皮膚鏡表現(xiàn)分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚鏡表現(xiàn)分析如下。(1)黑素細(xì)胞性色素結(jié)構(gòu)。①色素網(wǎng)；②陰性色素網(wǎng)；③集簇性色素性小球；④偽足和輻射狀色素性條紋；⑤均質(zhì)色素沉著。(2)出血損害性色素結(jié)構(gòu)。①不規(guī)則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質(zhì)化區(qū)域；②周圍小球狀、暗紅色出血斑；③遠(yuǎn)端細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)；④外周顏色減退：表現(xiàn)為暗紅色、棕色偶可見淡黃色；⑤裂片狀出血；⑥甲周出血。(3)甲真菌病。鋸縱行條紋、鋸齒狀邊緣、錐形甲角化、甲板增厚、甲剝離、甲下裂片形出血、甲黑點(diǎn)、甲變色(黑色、黃色、褐色、白色等)以及無(wú)光澤甲板等。在有經(jīng)驗(yàn)的皮膚鏡技師指導(dǎo)下對(duì)甲病臨床照片和皮膚鏡照片進(jìn)行分析，觀察每例甲病的皮膚鏡模式，統(tǒng)計(jì)各模式在甲下出血及甲真菌病病例中出現(xiàn)的概率，探究各自具有的特異性皮膚鏡特征。

1.2.3皮膚鏡表現(xiàn)發(fā)生率 某種皮膚鏡表現(xiàn)出現(xiàn)的甲數(shù)÷甲病總甲數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料26例甲下出血患者男11例，女15例，年齡17～51歲，受累甲數(shù)量1～4個(gè)，總受累甲數(shù)量為33個(gè)。18例患者有明確大量運(yùn)動(dòng)病史、甲外傷史或較長(zhǎng)時(shí)間穿不合腳鞋子受擠壓史，8例無(wú)明確誘因。受累甲最常見為足拇趾甲(21/33)，4例為雙側(cè)受累。受累甲臨床外觀形態(tài)表現(xiàn)為甲下均勻(19/33)或不均勻(14/33)暗紅色、紅棕色至黑色斑。

54例真菌病患者男30例，女24例，年齡23～61歲，受累甲數(shù)1～8個(gè)，總受累甲數(shù)132個(gè)，其中手指病甲61個(gè)，足趾病甲71個(gè)。臨床亞型：白色淺表型(superficial white onychomycosis，SWO)11例，遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)20例，近端甲下型(proximal subungual onychomycosisi，PSO)9例，全甲毀損型(total dystrophic onychomycosis，TDO)14例。

2.2 皮膚鏡特征

2.2.1甲下出血皮膚鏡特征 26例甲下出血患者均未見黑素細(xì)胞性色素結(jié)構(gòu)，可見1～4種出血性色素結(jié)構(gòu)。甲下出血皮膚鏡結(jié)構(gòu)根據(jù)發(fā)生率從高到低依次為：不規(guī)則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質(zhì)化區(qū)域，周圍小球狀、暗紅色出血斑，外周顏色減退，遠(yuǎn)端細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)，裂片形出血和甲周出血。見表1、圖1。

2.2.2甲真菌病皮膚鏡特征 54例甲真菌病病甲皮膚鏡表現(xiàn)為縱行條紋(35.60%)、鋸齒狀邊緣(34.85%)、錐形甲角化(19.70%)、甲板增厚(9.09%)、甲剝離(8.33%)、甲變色(5.30%)、甲下裂片形出血(1.52%)和甲黑點(diǎn)(1.52%)。見表2、圖2。

表1 甲下出血皮膚鏡表現(xiàn)

注：不規(guī)則暗紅色、紫色、黑色均質(zhì)化區(qū)域，周圍小球狀、暗紅色出血斑，外周顏色減退，遠(yuǎn)端細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)，裂片形出血。

表2 甲真菌病皮膚鏡表現(xiàn)

注：SWO—白色淺表型；DLSO—遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型；PSO—近端甲下型；TDO—全甲毀損型。

注：縱行條紋、鋸齒狀邊緣、錐形甲角化、甲板增厚、甲剝離。

圖2甲真菌病臨床及皮膚鏡特征

3 討論

皮膚鏡是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的工具，可顯著提高色素性疾病和皮膚腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，近年在其他感染性皮膚病、炎癥性皮膚病及毛發(fā)和甲病的診斷中也逐漸體現(xiàn)出其獨(dú)特的價(jià)值。

甲下出血即局部因擠壓摩擦、輕度外傷等因素引起的甲板下出血，臨床主要表現(xiàn)為指(趾)甲下暗紅色斑，邊界清楚，形狀不規(guī)則，陳舊性損害可顯黑色。甲下出血主要與累及甲的色素性疾病鑒別，尤其是甲部的黑素瘤，曾有多年甲下色素斑疑診為甲下黑素瘤，其后病理排除黑素瘤，診斷為甲下出血[2]。甲下出血病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但可能導(dǎo)致永久性甲毀損及感染。甲下出血的皮膚鏡表現(xiàn)在國(guó)外文獻(xiàn)有少數(shù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)未見較系統(tǒng)的臨床觀察。本研究總結(jié)26例甲下出血患者皮膚鏡表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)甲下出血在皮膚鏡下未見黑素細(xì)胞性色素結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞性色素結(jié)構(gòu)可能是黑素細(xì)胞性或其他腫瘤性疾病合并或繼發(fā)甲下出血。有文獻(xiàn)報(bào)道，23%的甲下黑素瘤可合并甲下出血[3]。出血性色素結(jié)構(gòu)按發(fā)生率從高到低依次為不規(guī)則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質(zhì)化區(qū)域(84.84%)，周圍小球狀、暗紅色出血斑(51.51%)，外周顏色減退(36.36%)，遠(yuǎn)端細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)(33.33%)，裂片狀出血(15.15%)，甲周出血(6.06%)。這與既往報(bào)道92%的均質(zhì)模式、42%的球狀模式、39%的條紋模式、54%可見外周顏色減退、22%可見甲周出血基本一致[4]。

甲真菌病是常見甲疾病。迄今為止甲真菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法主要包括直接真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)、甲組織病理、PCR技術(shù)及掃描電鏡。近年來(lái)有學(xué)者初步研究皮膚鏡檢查可以作為皮膚及甲真菌感染的診斷工具[5-6]。本研究結(jié)果顯示，鋸齒狀邊緣、縱行條紋及錐形甲角化在甲真菌病病甲中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；鋸齒狀邊緣與縱行條紋模式對(duì)于遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病患者的診斷更具有特異性。這和Haenssle等[7]報(bào)道一致。另外，錐形甲角化出現(xiàn)于全甲毀損型的概率顯著大于其他臨床亞型。本研究中，甲真菌病患者中甲板增厚(9.09%)、甲剝離(8.33%)、甲變色(5.30%)在不同臨床亞型中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

譚城等[8]報(bào)道1例甲真菌病患者口服抗真菌藥物治療3周后出現(xiàn)甲下裂片形出血。胡燕等[9]調(diào)查顯示6歲以下的患兒中7 例指甲真菌病，其中5例有外傷史。這提示甲真菌病可伴甲下出血。本研究也發(fā)現(xiàn)2例甲真菌病患者伴甲下出血，表現(xiàn)為裂片狀出血，與既往研究一致。

綜上所述，甲下出血和甲真菌病各有其特殊的皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)，皮膚鏡可作為甲下出血和甲真菌病的無(wú)創(chuàng)輔助性診斷手段，并且少數(shù)甲真菌病可伴甲下出血。