李席席，劉紅，余亞麗，王賽男，翟婷婷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥科，河南 鄭州 450052)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是由曲霉菌介導(dǎo)的一種變應(yīng)性肺部疾病。該病的臨床特征包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophilic granulophil count，EOS)增多，血清免疫球蛋白E升高，肺部游走性浸潤(rùn)影，支氣管擴(kuò)張或黏液栓嵌塞。依據(jù)肺部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)有無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張或支氣管黏液栓，將其分為血清型和支氣管擴(kuò)張型[1]。血清型變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(serum allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA-S)胸部HRCT無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張或支氣管黏液栓特征性表現(xiàn)，被認(rèn)為是疾病的早期，免疫活性較低，臨床病程較輕，治療效果較好。支氣管擴(kuò)張型變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(bronchodilation allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA-B)已發(fā)生永久性肺損害，可能提示疾病的復(fù)發(fā)和不良預(yù)后[2]。對(duì)比分析ABPA-B與ABPA-S的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)ABPA的認(rèn)識(shí)，在疾病早期給予治療，避免肺功能出現(xiàn)不可逆的改變。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年2月確診的44 例ABPA患者的臨床資料，包括性別、年齡、痰病原學(xué)、臨床癥狀、血清總免疫球蛋白E(total serum immunoglobulin E，TIgE)、煙曲霉特異性免疫球蛋白E(aspergillus fumigatus specific immunoglobulin E，SIgE)、EOS、胸部CT表現(xiàn)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(forced expiratory volume in the first second as a percentage of the estimated value，F(xiàn)EV1%pred)。

1.2 分組方法根據(jù)2017版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為ABPA的患者具備第1、2、3項(xiàng)中的至少2條。(1)相關(guān)疾?。合?；其他，如支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化等。(2)必需條件：SIgE水平升高(SIgE>0.35 kUA·L-1)或煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性；TIgE水平升高(>1 000 kU·L-1)。(3)其他條件：血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109L-1；影像學(xué)與ABPA一致的肺部陰影；血清煙曲霉特異性免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)抗體或沉淀素陽(yáng)性[1]。

根據(jù)肺部HRCT表現(xiàn)有中心性支氣管擴(kuò)張或支氣管黏液栓，即ABPA-B組。在肺部HRCT上支氣管腔徑大于伴行動(dòng)脈腔徑為支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，若支氣管擴(kuò)張位于胸部CT內(nèi)側(cè)2/3肺野即為中心性支氣管擴(kuò)張。支氣管黏液栓在肺部HRCT表現(xiàn)為嵌塞在支氣管內(nèi)的低密度影，但約20%表現(xiàn)為高密度影，呈指套征或牙膏征；若無(wú)則為ABPA-S組，比較兩組間的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料ABPA-B組25例，其中男9例，女16例，年齡23～63歲，平均(41.08±11.25)歲；ABPA-S組19例，其中男11例，女8例，年齡17～77歲，平均(47.63±17.66)歲。44例ABPA患者中，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌8例，其中ABPA-B組發(fā)現(xiàn)曲霉菌5例，其中煙曲霉菌3例，黃曲霉菌2例；ABPA-S組發(fā)現(xiàn)曲霉菌3例，其中煙曲霉菌1例，黃曲霉菌2例。ABPA-B組與ABPA-S組在性別、年齡、痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ABPA-B組與ABPA-S組的一般資料比較

2.2 臨床癥狀A(yù)BPA-B組與ABPA-S組咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱、咯血、胸痛臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ABPA-B組與ABPA-S組臨床癥狀比較[n(%)]

2.3 血清學(xué)及肺功能檢測(cè)ABPA-B組TIgE、SIgE及EOS均高于ABPA-S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ABPA-B組FEV1%pred低于ABPA-S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ABPA-B組與ABPA-S組血清及FEV1%pred結(jié)果比較

2.4 胸部CT表現(xiàn)依據(jù)肺部HRCT影像學(xué)表現(xiàn)，44例ABPA患者中，ABPA-B組25例，ABPA-S組19例。ABPA-B組中，中心性支氣管擴(kuò)張呈柱狀、囊狀或靜脈曲張樣，擴(kuò)張的支氣管多位于右肺上葉，其中有19例合并支氣管黏液栓，密度低于脊柱旁肌肉HRCT值。ABPA-B組與ABPA-S組斑片影部位均不固定，累及單側(cè)或雙側(cè)，上中下肺均可有；結(jié)節(jié)影多位于外周，呈小葉中心性結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)為樹(shù)芽征。ABPA-B組中有2例合并不規(guī)則軟組織影，分別位于右肺中葉和左肺中葉；2例合并右肺膨脹不全；空洞2例，1例位于右肺下葉，壁薄，內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，1例位于右肺中葉。ABPA-S組有1例合并雙肺局部不規(guī)則軟組織影；1例合并右肺膨脹不全；左肺上葉空洞1例。兩組胸膜增厚均為局限性，可累及單側(cè)或雙側(cè)；縱隔淋巴結(jié)腫大為單個(gè)或多發(fā)。兩組肺部HRCT斑片影、結(jié)節(jié)影、軟組織影、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺膨脹不全、空洞表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 ABPA-B組與ABPA-S組胸部HRCT表現(xiàn)[n(%)]

3 討論

據(jù)估計(jì)，全球有140萬(wàn)～680萬(wàn)的ABPA患者，多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化人群中[3]。在肺囊性纖維化患者中，ABPA的總發(fā)病率接近9%，在成人哮喘中的ABPA發(fā)病率為2.5%左右，大部分ABPA患者有哮喘的癥狀，誤診率可達(dá)3.7%～11.1%[3-5]。

ABPA發(fā)病年齡分布較廣，多見(jiàn)于兒童和青年，無(wú)明顯性別差異，有家族聚集性發(fā)病的個(gè)案報(bào)道[6]。Agarwal等[2]報(bào)道的41例ABPA-S患者年齡(38.3±13.4)歲，男女性別比17∶24。Oguma等[7]在903家治療呼吸道或過(guò)敏性疾病的醫(yī)療中心收集358例ABPA-B患者，年齡57(44，68)歲，女性患者占43%。Kumar等[8]收集了113例ABPA患者，其中ABPA-S組男14例，女12例，ABPA-B組男47例，女40例，兩組男女發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)報(bào)道，ABPA患者痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性率為39%～60%，但對(duì)于ABPA的診斷并非必需[1]。暫未查閱到ABPA-S與ABPA-B針對(duì)痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性率比較的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中，兩組在性別、年齡、痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

ABPA的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，存在支氣管擴(kuò)張時(shí)，可有不同程度的咯血[1]。本研究中兩組患者咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱、咯血、胸痛臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，僅從臨床表現(xiàn)難以鑒別ABPA-B與ABPA-S。

本研究中ABPA-B組TIgE、SIgE和EOS均高于ABPA-S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳曄鋒等[9]對(duì)16例ABPA患者檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)ABPA-B組EOS和TIgE分別為(4.235±2.64)×109L-1、(1 799.62±973.8)IU·mL-1，ABPA-S組分別為(1.302±0.711)×109L-1、(828.693±601.74)IU·mL-1，前者EOS、TIgE均高于后者。Kumar等[8]對(duì)25例ABPA-S和87例ABPA-B患者進(jìn)行臨床對(duì)比分析，ABPA-B組TIgE、SIgE高于ABPA-S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究與Kumar等[8]研究結(jié)論一致。ABPA-S被認(rèn)為是疾病的早期階段，盡早行診斷及治療，可避免其進(jìn)展成APBA-B，發(fā)生永久性的氣道損傷。

ABPA肺部CT的特征性表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張和支氣管內(nèi)黏液栓嵌塞[10]，但并非所有ABPA患者肺部HRCT有上述特征。血清型ABPA因缺乏上述兩種典型征象，臨床易被漏診或誤診為浸潤(rùn)型肺結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、中央型肺癌等[11]。本研究中，兩組胸部HRCT表現(xiàn)斑片影、結(jié)節(jié)影、軟組織影、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺膨脹不全、空洞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，即使肺部HRCT無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張和支氣管內(nèi)黏液栓嵌塞的特征性表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為游走性浸潤(rùn)影、結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征等，也應(yīng)高度警惕ABPA的發(fā)生。

周康仕等[12]對(duì)12例ABPA患者行肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)ABPA-B組FEV1%pred低于ABPA-S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本研究結(jié)論相符?？紤]原因?yàn)闊熐勾碳C(jī)體發(fā)生Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，免疫復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，使支氣管破壞，支氣管擴(kuò)張，產(chǎn)生肺間質(zhì)炎癥或肺間質(zhì)纖維化[13]。ABPA-S患者若早期未得到及時(shí)診斷及治療，發(fā)生上述病理變化，進(jìn)展為ABPA-B，肺功能即會(huì)進(jìn)一步惡化。

綜上所述，與ABPA-B相比，ABPA-S胸部HRCT無(wú)特征性中心性支氣管擴(kuò)張和支氣管黏液栓，TIgE、SIgE及EOS低于前者，F(xiàn)EV1%pred較高，咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)無(wú)明顯差異性，易漏診或誤診，以至于最終形成不可逆的肺部損害。因此，對(duì)于支氣管哮喘、肺囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病等ABPA高發(fā)人群，即使肺部HRCT無(wú)特征性表現(xiàn)，宜早期行ABPA相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)，盡早明確診斷。