孔倩穎， 梁立中

1.珠海市口腔醫(yī)院種植科，廣東 珠海（519000）； 2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院口腔科，廣東 珠海（519000）

根管治療術(shù)前對根管及牙根解剖形態(tài)的充分了解是治療成功的關(guān)鍵一步，復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)常造成治療困難或治療失敗。多種多樣的根管系統(tǒng)中，C形根管被認(rèn)為是最復(fù)雜最難以治療徹底的類型，常見于下頜第二磨牙［1］，近年來有學(xué)者報道其存在于上頜磨牙［2］和下頜前磨牙［3］。C形根管系統(tǒng)存在復(fù)雜多樣的變異和難以清理的弧形、窄長或網(wǎng)狀等不規(guī)則峽區(qū)，以及牙根根面溝引起的牙周問題等，都成為臨床治療的難點［4］。目前對下頜前磨牙C形根管的研究仍非常有限。本研究分析珠海市口腔醫(yī)院508例患者CBCT掃描數(shù)據(jù)，研究下頜第一前磨牙和第二前磨牙的牙根和根管形態(tài)結(jié)構(gòu)，為臨床診療提供參考。形根管分類方法，C1：根管橫截面為連續(xù)“C”字形，中間無分隔；C2：根管橫截面為類似于“C”字形中斷形成的分號形狀；C3：根管橫截面為兩個獨立的圓形或橢圓形；C4：根管橫截面只有一個圓形、橢圓形或者一根直線；C5：橫截面有3個或者更多獨立的根管；C6：未見明顯根管影像）；④根面溝存在情況和位置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，下頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙的各種根管類型發(fā)生率比較用卡方檢驗，C形根管構(gòu)型的根管內(nèi)分布、下頜前磨牙根面溝的位置分布比較用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2014～2018年于珠海市口腔醫(yī)院就診行CBCT檢查的患者共508例（男性247例，女性261例），年齡（38±12.4）歲，964顆下頜第一前磨牙，907顆下頜第二前磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例下頜前磨牙牙根發(fā)育完全，可清晰讀取其解剖結(jié)構(gòu)。排除已行牙髓治療，牙根吸收，和根尖未發(fā)育完全的患牙。

1.2 研究方法

使用I?CAT 17?19錐形束CT（I?CAT CBCT，Im?aging Sciences International LLC，USA）進行全牙列掃描，電壓120 kv，電流5 mA，掃描層厚0.2～0.25 mm。收集信息如下：①根管形態(tài)和類型（Vertucci分類）；②C形根管出現(xiàn)的情況和位置（前磨牙C形根管定義為：根管系統(tǒng)內(nèi)任何位置出現(xiàn)C1或C2構(gòu)型的前磨牙［5］）；③C形根管下頜前磨牙在根上1/3（釉牙本質(zhì)界下2 mm）、根中1/3、根尖1/3（距根尖孔2 mm內(nèi)）的橫截面形態(tài)和分類（參照Fan等［5］C

2 結(jié)果

2.1 下頜前磨牙C形根管發(fā)生率

964顆下頜第一前磨牙中，C形根管發(fā)生率為4.1%（40/964）；907顆下頜第二前磨牙中，C形根管發(fā)生率為0.6%（5/907），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2＝25.775，P<0.001）。

2.2 下頜前磨牙C形根管的左右對稱性

31例下頜第一前磨牙出現(xiàn)C形根管結(jié)構(gòu)的患者中，22例患者于單側(cè)出現(xiàn)C形根管，9例患者雙側(cè)下頜第一前磨牙發(fā)現(xiàn)C形根管結(jié)構(gòu)，雙側(cè)對稱率占29%。5例下頜第二前磨牙出現(xiàn)C形根管結(jié)構(gòu)的患者中，C形根管均出現(xiàn)在單側(cè)，無雙側(cè)對稱。

2.3 下頜前磨牙C形根管解剖

對45個C形根管的CBCT截面圖分析結(jié)果顯示，根管上段均未發(fā)現(xiàn)C形形態(tài)，主要為圓形或橢圓形單根，根中段可見C1、C2等構(gòu)型，以C2型多見，根尖段過渡為C3、C4、C5等多種形態(tài)（圖1），C型根管構(gòu)型主要集中在根管中下段（圖2）。表1顯示C形根管各種構(gòu)型在根管中的分布存在差異（P<0.001）。

Figure 1 CBCT cross?section of various C?shaped root canal configurations of mandibular premolars圖1 下頜前磨牙各種C形根管構(gòu)型的CBCT橫截面圖

下頜前磨牙中，最常見的根管類型為VertucciⅠ單根管型，在下頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙發(fā)生率分別為81.7%和98.3%，下頜第二前磨牙VertucciⅠ型根管發(fā)生率高于下頜第一前磨牙（c2＝140.544，P<0.001）。而下頜第一前磨牙Ver?tucciⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、C形根管發(fā)生率均高于下頜第二前磨牙（P<0.001，表2）。

Figure 2 CBCT cross?sectional view of 4 cases of C?shaped root canals of mandibular premolars showing changes in root canal morphology from the cervical to the apical segment圖2 4例C形根管下頜前磨牙的CBCT橫截面圖顯示從根上到根尖段的根管形態(tài)變化

表1 C形根管各種構(gòu)型在根管中分布Table 1 Distribution of various configurations of C?shaped root canals in root canals n

2.4 C形根管下頜前磨牙根面溝的位置分布

45個C形根管下頜前磨牙均具有根面溝結(jié)構(gòu)，位置大多位于近中舌側(cè)（40個）；下頜第一前磨牙與下頜第二前磨牙的根面溝分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.461，表3）。

3 討論

近年來陸續(xù)有學(xué)者報道下頜前磨牙根管存在多種形態(tài)變異［6?7］，據(jù)現(xiàn)有針對下頜第一前磨牙的離體解剖研究顯示，C形根管發(fā)生率存在地域和種族差異，例如巴西地區(qū)的C形根管發(fā)生率為18.57%［8］，伊 朗 地 區(qū) 為 6.6%［9］，中 國 臺 北 為18%［10］。另有CBCT研究結(jié)果顯示下頜第一前磨牙C形根管在中國西部地區(qū)發(fā)生率為1.1%［11］，葡萄牙和土耳其地區(qū)發(fā)生率相似，分別為2.3%和2.1%［12?13］。而下頜第二前磨牙 C 形根管發(fā)生率更低，在中國西部地區(qū)、葡萄牙和中國臺灣研究結(jié)果顯示其發(fā)生率分別為 0.6%、0.6%和 2.2%［11，12，14］。本研究收集1 871個下頜前磨牙CBCT掃描數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示下頜第一前磨牙C形根管發(fā)生率為4.1%，高于以上CBCT研究結(jié)果，下頜第二前磨牙C形根管發(fā)生率為0.6%，與上述研究結(jié)果一致。多項研究結(jié)果差異甚大，可能與樣本量不同，以及研究人群地域差異有關(guān)。以上報道部分采用離體標(biāo)本研究，離體研究對象均為由于各種原因無法治療而拔除的牙齒，無法代表正常人群的根管形態(tài)。本研究對象均為活體，相比離體牙研究樣本更真實反應(yīng)人群中下頜前磨牙根管形態(tài)多樣性。

表2 下頜前磨牙根管類型分布Table 2 Distribution of root canal types of mandibular premolars n（%）

表3 C形根管下頜前磨牙根面溝分布Table 3 Distribution of radicular groove of mandibular premolars with C?shaped root canals n（%）

本研究發(fā)現(xiàn)下頜前磨牙C形根管系統(tǒng)錯綜復(fù)雜，從根管口到根尖段形態(tài)變化多樣，C形根管根上1/3橫截面主要呈現(xiàn)為圓形或橢圓形單根，復(fù)雜的C1及C2等構(gòu)型常開始于根中部1/3，以C2型多見，根尖段可過渡為C2、C3、C4、C5等多種形態(tài)，C形根管構(gòu)型主要存在于根中下1/3，與Fan等［5］報道一致，由此有學(xué)者提出下頜前磨牙開髓孔應(yīng)在頰舌方向上適當(dāng)延伸，以便于顯微鏡下更好暴露根中下1/3根管結(jié)構(gòu)，并預(yù)彎器械，往頰舌側(cè)多個方向仔細探查，避免遺漏［14］。研究表明C形根管來源于牙齒發(fā)育過程中的上皮根鞘融合不全形成有縱向根面溝的牙根［15］，本研究結(jié)果證實出現(xiàn)C形根管的下頜前磨牙均具有根面溝的結(jié)構(gòu)，其位置多位于近中舌側(cè)，提示患牙根管治療后如需樁冠修復(fù)，其樁道制備應(yīng)限于未出現(xiàn)C形構(gòu)型的根管冠上1/3段，并謹(jǐn)慎設(shè)計樁道的大小及長度，防止側(cè)穿。

本研究結(jié)果顯示，在31例出現(xiàn)C形根管下頜第一前磨牙的患者中，22例患者于單側(cè)出現(xiàn)C形根管結(jié)構(gòu)，9例患者雙側(cè)下頜第一前磨牙均發(fā)現(xiàn)C形根管結(jié)構(gòu)，下頜第一前磨牙C形根管對稱率為29%；而下頜第二前磨牙無對稱的C形根管病例出現(xiàn)。多項研究顯示各地區(qū)下頜前磨牙C形根管雙側(cè)對稱率各不相同，Martins等［12］報道葡萄牙地區(qū)下頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙C形根管對稱發(fā)生率分別為38.9%和25.0%；Chen等［14］報道中國臺灣地區(qū)下頜第二前磨牙C形根管雙側(cè)發(fā)生率為62.5%，提示C形根管發(fā)生可能具有對稱性，若一側(cè)下頜前磨牙出現(xiàn)C形根管，應(yīng)留意對側(cè)可能出現(xiàn)同樣情況，作為臨床檢查的參考，提高變異根管的發(fā)現(xiàn)率。

CBCT克服傳統(tǒng)放射技術(shù)的限制，真實清晰顯示牙齒矢狀面、冠狀面、橫截面的形態(tài)結(jié)構(gòu)，為牙髓治療在根管系統(tǒng)多樣性方面提供可靠依據(jù)［16］。臨床檢查根尖片若發(fā)現(xiàn)根管影像在根中下1/3突然變窄、偏移或消失，應(yīng)考慮根管變異的可能。通過CBCT明確根管形態(tài)，同時利用根管顯微鏡的照明和放大功能，結(jié)合超聲技術(shù)，對變異根管進行識別。本實驗應(yīng)用CBCT研究下頜前磨牙根管系統(tǒng)的三維圖像，清晰顯示了其多種形態(tài)變異，為臨床診療提供了充分依據(jù)。

綜上所述，下頜前磨牙C形根管系統(tǒng)變異多樣，臨床醫(yī)生診療前應(yīng)充分認(rèn)識其復(fù)雜性，利用CBCT和根管顯微鏡等輔助設(shè)備對根管形態(tài)作充分了解和預(yù)判。