孫愛民　信娜　王小

在湖北省一家三甲醫(yī)院ICU病區(qū)，臨床觀察和CT檢查中，一位危重癥病人的癥狀符合感染新冠肺炎的情況，但重復做了四次核酸檢測，才出現(xiàn)雙陽性的結果。

類似情況也發(fā)生在剛剛去世的武漢市中心醫(yī)院醫(yī)生李文亮身上。2月1日他在微博上發(fā)信息：“核酸檢測結果陽性，塵埃落定，終于確診了。”之前他已做過不只一次核酸檢測，結果均為陰性。

《新京報》2月8日也報道了一個類似案例，北京中日友好醫(yī)院接診了一位武漢來京的發(fā)熱肺炎患者，經(jīng)過四次核酸檢測，最終確診新冠病毒陽性，前三次咽拭子新冠病毒核酸檢測均為陰性，但甲流核酸檢測陽性，曾以“重癥甲流”收入院，2月5日確診為新型冠狀病毒感染肺炎。

“出現(xiàn)這種情況很正常?！?01醫(yī)院檢驗科主任王成彬對《財經(jīng)》記者分析，造成現(xiàn)在核酸檢測陽性率不高主要有三種原因，一是病毒、病情發(fā)展階段;二是采集流程與方式;三是檢測試劑盒的問題。

“李文亮醫(yī)生剛開始檢測呈陰性、沒測到，可能是上述三個原因導致的。他整個就診流程，哪出了問題，需要調查?！蓖醭杀蛘f。

盡管檢出率有爭議，但核酸檢測仍然是當下新型冠狀病毒感染肺炎的一個最重要的診斷和確診手段。

在2月4日國家衛(wèi)健委下發(fā)的第五版新冠肺炎診療方案中，在湖北省境內特設臨床診斷病例，以便患者能及早按照確診病例接受規(guī)范治療，進一步提高救治成功率。

北大第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強在2月7日衛(wèi)健委新聞發(fā)布會上稱，早期發(fā)現(xiàn)病人、隔離病人，都有賴于核酸檢測?！拔覀儸F(xiàn)在鼓勵，全國尤其像武漢地區(qū)，有條件的醫(yī)療機構開展核酸檢測?，F(xiàn)階段，核酸檢測的能力已經(jīng)有很大的提升了，近期全國各地，核酸檢測都不是問題了。”

哪些環(huán)節(jié)影響取樣準確度

天津一家醫(yī)院有疑似患者第一天檢測結果為陰性，第二天或者第三天再檢測，轉而成陽性了。王成彬分析認為，這可能是因為“患者在病情初期，病毒量少”。

排毒時間也會影響樣本質量，比如病人剛咳過痰，處理過呼吸道分泌物，病毒的含量可能較低，也有可能檢測不到。

有時，問題也可能出在取樣上。病毒的遺傳信息儲存在核酸中，預示病毒特性的同時，也似一個“身份證”。新型冠狀病毒進入人體的受體是血管緊張轉化酶2，在人體的黏膜中有這種酶的細胞，因而病毒可借力于眼口鼻中的黏膜進入人體。

查新冠病毒需要做呼吸道樣本取樣，包括咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等均可。

就目前一線醫(yī)生所言，新冠肺炎的核酸檢測以咽拭子為主。采集的標本來自疑似病患的上呼吸道，即咽部的分泌物。

采集到的樣本質量會嚴重影響檢測結果。據(jù)悉，大約一周前，在武漢一家新冠肺炎定點醫(yī)院，一位護士接到通知，她需要采集院內疑似患者的標本。作為呼吸科的護士，她對取樣流程并不陌生。但面對新冠肺炎疑似患者，即使被防護裝備包裹的很好，這位護士仍感一絲緊張，因為在取樣時，“病人得沖著自己呼氣”，她說這個時候，她甚至不敢喘氣。

據(jù)專業(yè)人士介紹：咽拭子采集的正確姿勢是，用棉簽擦拭兩側腭弓和咽、扁桃體的分泌物。西北某省疾控中心實驗室負責人告訴《財經(jīng)》記者，有的護士在取樣的時候比較害怕，可能什么都沒采到，最后只采集到一點口水。

2月3號上午8點，人們在武漢七醫(yī)院門口排隊等待核酸檢測。攝影/本刊記者 信娜

咽拭子采樣對采集人員要求很高?！艾F(xiàn)在采集人員有的是醫(yī)生、護士，水平參差不齊，他們平時采集操作并不多。有的采集位置不對，有的量不夠，有的病人在采集時感到難受而配合得不好。”王成彬說。

經(jīng)驗不足時，動作難免走形。上述護士形容，操作中，也出現(xiàn)過取樣樣本沒采集到有病毒的部分的情況，導致檢測結果為陰性，需要再重新取樣。

危重癥醫(yī)學專家、中國醫(yī)學科學院院長王辰在央視接受采訪時說：“這個病有個特點，并不是所有患病者都能檢測出核酸陽性。對于真是這個病的病人，也不過只有30%-50%的陽性率。通過（采集疑似病患）咽拭子的辦法，還是有很多假陰性的。”

多種檢測方法齊用

李文亮醫(yī)生幾次做核酸檢測結果為陰性，至2月1日，“核酸檢測結果陽性”的信息，在網(wǎng)上發(fā)酵，甚至在醫(yī)療圈的討論也很激烈。

2月3日，武漢大學中南醫(yī)院影像科主任醫(yī)師張笑春發(fā)布了一條“別再迷信核酸檢測”的朋友圈。她建議，應該將CT影像檢查作為目前新冠肺炎診斷的主要依據(jù)?！拔錆h市家庭聚集性發(fā)病越來越多，而且大多起病隱匿，一次甚至多次核酸陰性，無任何臨床癥狀。如果采取家居留觀的方式，必然會造成疫情進一步蔓延”。

按新冠肺炎診療方案（試行第五版），在湖北省臨床診斷病例中增加“疑似病例具有肺炎影像學特征者”，病例確診采用“逆轉錄酶聚合酶鏈反應（RT-PCR）”核酸檢測與基因測序兩種方式。

“CT影像只能用來做初篩，不能拿來做最終的確診?！蓖醭杀驅Α敦斀?jīng)》記者分析，基因檢測（PCR與測序）是金標準，相當于在偷竊案中直接抓到了小偷本人。發(fā)燒、CT影像等臨床癥狀的診斷與評估，加上兩次核酸檢測陰性，一般作為治愈出院的判斷依據(jù)，“但也不能保證治愈出院后不會感染。原則上自然轉陽的可能性不大”。

美國第一例新冠肺炎患者確診，在確診時采取了多個取樣方法。1月20日，美國疾病預防控制中心（CDC）確認，該患者的鼻咽和口咽拭子通過“實時逆轉錄酶聚合酶鏈反應（rRT-PCR）”檢測為新冠病毒為陽性。

鼻拭子和肺泡灌洗液也是采集樣本的方法。中日友好醫(yī)院的發(fā)熱肺炎患者病例，便是最終用肺泡灌洗液采集到樣本檢測結果呈現(xiàn)陽性。

當美國新冠肺炎患者治愈的消息刷屏時，研究者則很謹慎。該患者治療記錄顯示：在患者發(fā)病第11天和第12天采集的鼻咽和口咽樣本顯示出病毒載量下降趨勢。發(fā)病第12天采集的口咽樣本呈新冠病毒陰性。研究者并未就此認定患者已經(jīng)痊愈，而是同日期采集了患者的血清樣本，等待進一步的RT-PCR核酸檢測結果。

1月24日著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》刊登的一篇文章，提到新冠肺炎武漢前期的41例病人，用的是血樣檢測。相對而言血清樣本檢測需要的時間長。

肺泡灌洗液采集陽性率更高，但是操作流程過于繁雜?！耙后w注入人體、再抽出來，抽出來的時候容易噴出來，對采集人員造成污染。所以現(xiàn)在一般還是采用咽拭子?！蓖醭杀蚍治?。

對武漢最初的疑似病例也曾采用了多種檢測方法，1月9日的衛(wèi)生部門通報顯示，實驗室采用了基因組測序、核酸檢測、病毒分離等方法，對病人的肺泡灌洗液、咽拭子、血液等樣本進行病原學檢測。

鑒于武漢等重災區(qū)，現(xiàn)在當務之急是快速甄別出感染者，最大限度減少疑似病人在社會上造成更多的傳播，使傳染源得到有效控制，速度快、目前試劑量足的核酸檢測，至關重要。

截至目前，武漢市共有31家機構同時開展核酸檢測，核酸單日樣本檢測能力由初期每日200份，提升到近期每日4000余份，最高可達6000份-8000份。

有公司聲稱RT-PCR核酸檢測時間已縮到1小時、2小時?！爸灰荝T-PCR方法，目前不可能縮短到一兩個小時?！蓖醭杀蛘f。

專業(yè)人士的解釋是，RT-PCR核酸檢測，就是提取出核酸基因片段進行擴增（PCR），讓病毒的DNA/RNA復制變多，DNA每復制一個會發(fā)出一個熒光信號，儀器會檢測到熒光信號并進行記錄，由于熒光強度和DNA含量成正比，通過軟件進行數(shù)據(jù)處理最后就能間接地反應出病毒DNA的含量，化驗報告單上就能看到患者體內病毒DNA的含量。

檢測試劑盒上有判斷說明書，如果 PCR擴增曲線不規(guī)則，只出來1個擴增點，即1個靶標，那么就都要發(fā)疑似報告。對于疑似病例，醫(yī)生會建議重新采樣檢測。

為了提高準確度，醫(yī)院會再次確認，即進行“雙陽檢測”。目前，武漢各醫(yī)院內的疑似病人，第二遍檢測也已全部做完。

檢測試劑盒有待對比規(guī)范

現(xiàn)在有超過100家企業(yè)可生產(chǎn)檢測試劑盒。而每個企業(yè)生產(chǎn)的試劑盒說明書都不一樣：有的檢測一個點，有的則是兩個、三個點。

王成彬說：“這么多試劑盒廠商，有的企業(yè)之前都沒做過試劑盒。質量問題不是擔心不擔心了，是肯定存在的?！?/p>

因而，有的醫(yī)院現(xiàn)在同時用兩三種試劑盒，如301醫(yī)院，是用兩種試劑盒。第一種試劑檢測如果弱陽性、或者醫(yī)生拿不準，便再用第二種;或者兩個試劑同時檢測。

“試劑越多越好，這毋庸置疑，每家用五個才好呢。但是現(xiàn)在檢測量這么大，還有成本問題，醫(yī)生穿著這么厚的防護服、一個試劑檢測一般需要四五個小時，用多種試劑不現(xiàn)實?！蓖醭杀蚍治?。

核酸檢測的流程是，從疑似病人處采集的樣本，會被放入兩層一次性密封袋內密封，置于樣本轉運箱后，由專人運送入檢測實驗室。

檢測人員拿到樣本后，要進行三個步驟，首先，檢測樣品處理，即滅活、取樣需要90分鐘;然后，進行核酸擴增，需要兩個半小時;最后，寫報告和上傳報告。整個檢測過程約需5個小時。

這也正是一套防護服的使用時間。在這5個小時里，檢測人員不能吃飯、喝水，也不能上廁所。

為了提高準確率，一家西北某疾控中心實驗室也是采用雙試劑盒復核。“一種試劑是國家推薦的品牌，另一種是自己實驗室合成并已驗證過的試劑”。該實驗室負責人說，復核時，兩種試劑盒檢測結果均相同才可以，結果不同需重新復核檢測。

不同品牌的試劑盒靈敏度和準確性仍有差異。

上述西北某疾控中心實驗室負責人說，不同地方采購的試劑盒，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)準確性和靈敏度有差異。他猜測，這與試劑原材料質量等有關。

作為中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會主任委員，王成彬對中華醫(yī)學會建議，應該把市場上的所有試劑做一次系統(tǒng)的比對。“國家衛(wèi)健委也推薦了試劑，我們不知道這些推薦廠商有沒有詳細的試驗數(shù)據(jù)作為支撐，當然，疾控中心應該也做了比對。而且剛開始推薦時國內沒幾家廠商，現(xiàn)在廠商多了，疾控中心、衛(wèi)健委可以委托專業(yè)機構來做系統(tǒng)的比對?！?/p>