廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

陳愛蘭 廖曉玲 武海鷹(廣州 510120)

提要 目的：探討中藥治療對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后患者臨床結局的影響。方法：將195例行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術的患者分為3組。觀察組1為75例，予媽富隆和中藥治療；觀察組2共70例，予媽富隆治療；對照組50例，未使用藥物或其他治療。分別觀察3、6、12個月的月經(jīng)情況、息肉復發(fā)率和妊娠率。結果：觀察組1 與觀察組2比較，以及觀察組與對照組比較，近、遠期療效差異均有非常顯著性(P<0.01)。結論：中藥治療對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后患者恢復月經(jīng)、降低復發(fā)率、促進妊娠都有很好的療效。

子宮內膜息肉是婦科臨床常見疾病，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多為主，也是造成女性不孕的原因之一。部分子宮內膜息肉可發(fā)生癌前病變或惡變[1]。在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診的此類患者中，以生育期和圍絕經(jīng)期婦女最為常見。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是治療該病最主要的方式和最有效的方法[2]，但宮腔鏡切除子宮內膜息肉對異常出血情況并無明顯改善，有研究表明，息肉切除前后患者的出血量并無顯著差異,[3]且仍存在復發(fā)的問題，由于長期出血和反復復發(fā)，嚴重影響患者身心健康，筆者用媽富隆配合補氣為主的中藥治療宮腔鏡子宮內膜切除術后患者73例，對恢復月經(jīng)周期，降低復發(fā)，增加妊娠率都有明顯作用。現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2018年4月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后患者195例，分為觀察組1有75 例，平均年齡為(36.2±9.08)歲，其中術前異常子宮出血者66例，約占88%，無明顯癥狀者約占12%；觀察組2 有70例，平均年齡為(35.9±10.12)歲，其中術前異常子宮出血者 59例，約占 84%，無明顯癥狀者約占16%。對照組 50例，平均年齡為(36.3±8.90)歲，其中術前異常子宮出血者41 例，約占82%，無明顯癥狀者約占18%。3組一般資料相比，差異均無顯著性(P>0.05),具有可比性。所有入組病例的觀察均征求患者本人同意并由本院倫理委員會討論通過。

1.2 診斷標準 宮腔鏡下子宮內膜息肉的診斷標準參照《現(xiàn)代宮腔鏡診斷學》[4], 病理診斷標準參照《婦產(chǎn)科病理診斷學》。[5]

1.3 納入和排除標準 納入的病例均同時符合子宮內膜息肉的鏡下診斷標準和病理診斷標準，近6個月未使用過激素類藥物，無宮腔鏡手術禁忌癥者。排除病理診斷為不典型增生及子宮內膜癌患者，排除絕經(jīng)后內膜息肉患者，排除合并有嚴重的心肝腎功能障礙、凝血功能障礙以及免疫系統(tǒng)疾病和精神病患者。

1.4 治療方法 ⑴觀察組1于術后3 d予媽富隆(每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇20 μg)治療，每天1片，連服21 d，待撤退性出血第5 d，再開始第2個周期的用藥，連續(xù)3個周期。 同時予中藥治療，中藥以補氣攝血、健脾益腎為主，自擬中藥方如下：黃芪30 g，黨參20 g，白術10 g，山藥、枸杞子、女貞子、墨旱蓮各15 g，百合、玄參各20 g，熟地黃、杜仲、桑寄生各15 g，甘草10 g，日1劑，水煎服。上藥為主方，連續(xù)服用3個月，經(jīng)期不停藥。出血量過多適當加荊芥碳15 g，煅牡蠣20 g，黃芪重用，識病人不同體質可改為40～50 g，胃納欠佳者，去白術，加雞內金20 g。⑵觀察組2給予媽富隆治療，具體用法及用量與觀察組1相同。⑶對照組：術后未使用藥物治療。

1.5 觀察項目 觀察組和對照組患者分別于治療后和術后3、6、12個月進行隨訪和觀察，觀察指標包括：月經(jīng)恢復正常的例數(shù)，有異常子宮出血的例數(shù)，妊娠的例數(shù)，息肉復發(fā)的例數(shù)。異常子宮出血是指月經(jīng)頻率、經(jīng)量、經(jīng)期天數(shù)與正常月經(jīng)不同的來自子宮腔的出血，包括月經(jīng)紊亂，月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)甚至閉經(jīng)，經(jīng)量過多或過少，排卵期出血。[6]妊娠的例數(shù)包括自然受孕和輔助生殖，并于月經(jīng)后2～5 d進行陰道彩色多普勒檢查，觀察子宮內膜厚度、有無子宮內膜息肉，由于無明顯癥狀且息肉小于10 mm以下的單發(fā)息肉和絕經(jīng)后的息肉不容易發(fā)生惡變，[6]這類患者可暫時觀察，其他B超提示子宮內膜息肉可能的患者則行宮腔鏡檢查，再次行宮腔鏡息肉切除的視為復發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17軟件進行統(tǒng)計，組間比較采用卡方檢驗。

2 結果

95例患者，其中觀察組1除外2例在觀察過程中應用了其他激素類藥物治療還余73例；觀察組2除外1例未完成隨訪、1例用過其他藥物治療、3例于治療后的不同時間采用了左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(曼月樂)治療還余65例；對照組除外8例采用了曼月樂治療、1例未完成隨訪，還余41例。

2.1 3組治療方案對子宮內膜息肉切除術后患者月經(jīng)的影響 觀察組1與觀察組2比較3、6、12個月患者的異常子宮出血的占比差異均有非常顯著性(P<0.01)；觀察組與對照組比較異常子宮出血占比差異均有非常顯著性(P<0.01)。詳見表1。

表13組患者治療后月經(jīng)情況的比較 例(%)

2.2 3種治療方案對子宮內膜息肉切除術后復發(fā)率和妊娠率的影響 觀察組1與觀察組2比較3、6、12個月息肉的復發(fā)率和妊娠率差異均有非常顯著性(P<0.01)；觀察組與對照組比較3、6、12個月息肉的復發(fā)率和妊娠率差異均有非常顯著性(P<0.01)。詳見表2。

3 討論

子宮內膜息肉是子宮內膜在雌激素的長期作用下發(fā)生的一種局部過度增生，是異常子宮出血的常見原因。[7]目前該病的發(fā)病機制尚未完全了解，一部分人認為子宮內膜息肉是單純性增生和子宮內膜癌之間的一個中間階段，[8]高血壓、肥胖、年齡因素長期應用他莫昔芬治療等都可能是該病的誘發(fā)因素，[9]絕經(jīng)期出血的患者子宮內膜息肉的發(fā)生率可高達10%～40%，[10]盡管宮腔鏡技術日益提高，可以將深達內膜基底層的息肉根部徹底切除，但切除術后月經(jīng)仍很難恢復正常，更無法解決反復復發(fā)的問題。因此，2012年美國AAGL子宮內膜息肉診療指南建議該病的研究方向重點包括子宮內膜息肉切除術后的管理和臨床結局。

本研究于子宮內膜息肉患者切除術后應用媽富隆(又名去氧孕烯炔雌醇片)治療，其中去氧孕烯為高效孕激素，可使子宮內膜由增生期改為分泌期，炔雌醇又可使子宮內膜修復再生，應用3個周期，可有效恢復月經(jīng)周期及預防復發(fā)，臨床上使用又不容易引起水腫、痤瘡等副作用，因此成為本研究的首選用藥。近年來也有一些使用中藥治療的報道[11-12]，大多認為子宮內膜息肉屬中醫(yī)學“癥瘕”范疇，治療原則均以活血化瘀為主。中醫(yī)無“子宮內膜息肉”病名，筆者認為因該病以月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長和非經(jīng)期出血為特征，應屬中醫(yī)的“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”和“崩漏”的范疇。在手術止血“塞流”之后，恢復正常月經(jīng)周期應以“復舊”為重中之重?？偨Y多年的臨證經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)，子宮內膜息肉患者多有學習或工作壓力大、精神緊張、生活不規(guī)律或過度勞累、飲食過少、長期不合理減肥等誘因。長此可導致脾虛、腎虛、氣血不足。脾虛統(tǒng)攝無權，腎虛封藏失固，而至月經(jīng)紊亂，長期出血和反復發(fā)作又致氣血雙虛、氣虛下陷，沖任受損。患者表現(xiàn)疲乏無力，面色少華，心悸頭暈，腰背痠痛，所以治療以黃芪、黨參為君藥，補氣固沖；用枸杞子、女貞子、杜仲、桑寄生滋補肝腎；山藥、白術健脾益氣；熟地黃、玄參、百合滋陰養(yǎng)血。如月經(jīng)量過多則重用黃芪以固本止崩。連續(xù)服用3個月，可使脾腎足、氣血充，月經(jīng)自然得以恢復。與對照組和觀察組2比較，近遠期復發(fā)率均有大幅下降。3組比較，差異顯著。中藥治療組治療后的妊娠率高達近25 %更是明顯高于西藥組和對照組。在中藥治療的同時，又告知患者要注意休息，生活規(guī)律，注意健康飲食，所以患者除月經(jīng)周期得以恢復以外，又感覺精力充沛，生活質量有一定的提高。

由于本研究時間和病例數(shù)的限制，只對中藥治療子宮內膜息肉切除術后患者的臨床結局做了初步觀察，有關中藥治療該病的機理還有待進一步的研究。