程景風(fēng)，鄭寧，邵碩，劉文娟，薛曉麗

圖1 顱腦CT平掃橫軸面圖像示額部團(tuán)塊狀混雜高密度影，側(cè)腦室受壓。 圖2 顱腦橫軸面T1WI示病灶呈不均勻高信號(hào)。 圖3 顱腦橫軸面T2WI示病灶呈混雜高低信號(hào)，局部見偏心走行的流空效應(yīng)(箭)。圖4 顱腦MRI增強(qiáng)掃描橫軸面示迂曲的血管通道(箭)以及病灶邊緣均勻強(qiáng)化。 圖5 DSA示蛇形動(dòng)脈瘤獨(dú)立的流入口、流出口，流出口向楔前葉供血。 圖6 栓塞后DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤無對(duì)比劑充盈。

病例資料患者，女，59歲，因“頭暈伴頭痛1周”入院。查體：心肺聽診無明顯異常。既往有糖尿病、高血壓、腦梗死病史。顱腦CT平掃示額部中線區(qū)團(tuán)塊狀混雜高密度影，側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)稍移位(圖1)，考慮腦外腫瘤，腦膜瘤可能。MRI：平掃T1WI示額部團(tuán)塊狀不均勻等高信號(hào)影，T2WI呈混雜高低信號(hào)，病灶邊緣可見偏心性走行的低信號(hào)流空血管影，MRA未見明顯血管與病灶相通，MRI增強(qiáng)掃描可見低信號(hào)流空血管影及病灶邊緣均勻強(qiáng)化(圖2～4)。MRI診斷：額部占位性病變，慢性張力性血腫可能，動(dòng)脈瘤不除外。DSA示右側(cè)胼周動(dòng)脈增粗，近端呈囊狀擴(kuò)張，遠(yuǎn)端形成一個(gè)蛇形血管通道，形態(tài)迂曲，可見對(duì)比劑稍滯留，末端向楔前葉供血。術(shù)中診斷為右側(cè)胼周動(dòng)脈蛇形動(dòng)脈瘤(圖5)。選擇彈簧圈疏松填塞動(dòng)脈瘤腔促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，加速瘤腔閉塞，閉塞瘤體近端胼周動(dòng)脈，造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤無對(duì)比劑充盈(圖6)。更換造影導(dǎo)管超選左側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見后循環(huán)通過胼胝體后動(dòng)脈代償向楔前葉供血，動(dòng)脈瘤未見顯影。

討論顱內(nèi)巨大蛇形動(dòng)脈瘤(giant serpentine aneurysm，GSA)即巨大的(大于25mm)、瘤腔內(nèi)部分血栓形成、有曲折的內(nèi)部血管通道并具有單獨(dú)流入口和流出口通道的動(dòng)脈瘤，流出道供應(yīng)給載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，并供給正常腦實(shí)質(zhì)，其不同于囊狀和梭形動(dòng)脈瘤，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的亞型[1]。GSA的高峰發(fā)病年齡為30～60歲，男性多見，以大腦中動(dòng)脈及其分支血管常見，發(fā)生于大腦前動(dòng)脈較為少見，發(fā)病機(jī)制文獻(xiàn)報(bào)道不一，可能與血管壁的退化有關(guān)[2]。GSA患者的臨床癥狀與體征主要取決于動(dòng)脈瘤的位置，與占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓有關(guān)，而不是動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了顱內(nèi)GSA的影像學(xué)特征[2,3]，CT平掃顯示規(guī)則或不規(guī)則球形、橢圓形巨大不均質(zhì)高密度占位，周邊可見蛋殼樣鈣化、占位效應(yīng)、周圍腦組織水腫，增強(qiáng)掃描呈“靶征”，即迂曲的血管通道以及動(dòng)脈瘤的外周邊緣均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)的血栓部分不強(qiáng)化。MRI顯示占位內(nèi)含不同時(shí)期的血栓，流空效應(yīng)代表蛇形血管通道，周圍腦組織受壓水腫。MRA亦可顯示蛇形血管通道。DSA仍是診斷GSA的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚顯示其特征性的蛇形血管通道、流入口的起始部位和流出口所供應(yīng)的正常遠(yuǎn)端動(dòng)脈，可觀察蛇形血管通道內(nèi)緩慢的血流及周圍腦血管的解剖關(guān)系等。本例患者有頭暈伴頭痛的臨床癥狀，CT平掃未見周邊蛋殼樣鈣化，MRA未能顯示蛇形血管通道，可能與其內(nèi)血流緩慢有關(guān)[4]，MRI增強(qiáng)掃描可見迂曲的動(dòng)脈偏心走行于瘤體血栓內(nèi)。DSA示右側(cè)胼周動(dòng)脈異常增粗、迂曲，可見對(duì)比劑稍滯留，有獨(dú)立的入口和出口，其顯示的動(dòng)脈瘤大小與CT、MRI相差較大，提示內(nèi)部存在大量血栓，遠(yuǎn)端分支供應(yīng)部分腦實(shí)質(zhì)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。GSA的治療原則旨在徹底消除動(dòng)脈瘤腔，去除占位效應(yīng)以及重建遠(yuǎn)端循環(huán)[2]。

總之，對(duì)于發(fā)生在顱內(nèi)的不均質(zhì)占位性病變，CT和MRI符合上述表現(xiàn)，提示巨大蛇形動(dòng)脈瘤的可能，建議行DSA診斷性治療。DSA為有創(chuàng)性檢查，有誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選檢查方法，而CT及MRI可真實(shí)反映瘤腔大小及瘤腔內(nèi)不同時(shí)期血栓情況，故三者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性。