陳 成，魏 猛，韓海峰，孫丹平，劉 鵬，鐘 鑫，安炳政，于文濱

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

自1999年出現(xiàn)全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(laparoscopic total gastrectomy，LTG)的報(bào)道以來，LTG得到快速發(fā)展，但目前LTG仍未被外科界普遍接受與掌握，其中最主要的原因就是腔鏡下消化道的重建難度較高，尤其腔鏡下完成食管空腸吻合過程較為復(fù)雜[1-2]。食管空腸吻合術(shù)中常用的吻合器主要有圓形吻合器與線形吻合器兩種[3]。LTG術(shù)中的食管空腸吻合，反穿刺與Overlap分別是圓形吻合、線形吻合的重要代表[4-5]。本研究回顧性分析了我院反穿刺與Overlap在LTG食管空腸吻合中的應(yīng)用情況，以探討反穿刺與Overlap在食管空腸吻合中的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按食管空腸吻合方法將2015年1月至2018年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科行LTG的134例患者分為反穿刺組(n=77)與Overlap組(n=57)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)過胃鏡及組織活檢明確診斷；(2)術(shù)前均未接受化療、放療、免疫治療及內(nèi)鏡下治療；(3)無合并其他惡性腫瘤或曾患過惡性腫瘤；(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 反穿刺組 將圓形吻合器的抵釘座改造成反穿刺裝置[6]。鏡下游離完畢后，于上腹部取正中5 cm切口，改造后的抵釘座置入腹腔內(nèi)。重新建立氣腹，在末端食管左側(cè)切開食管，將抵釘座置入食管，將牽引針經(jīng)食管前壁預(yù)吻合處傳出，緊靠牽引針離斷食管。利用牽引針將抵釘座尖端經(jīng)食管前壁穿出，完成吻合器抵釘座的放置。輔助切口下處理空腸系膜，完成空腸空腸吻合，再次建立氣腹，完成食管空腸的端側(cè)吻合，切割閉合器離斷空腸殘端。見圖1。

1.2.2 Overlap組 游離完畢后，上腹部取正中切口5 cm。輔助切口下處理空腸系膜，完成空腸空腸吻合。再次建立氣腹，在食管末端左側(cè)切開1 cm切口，空腸對(duì)系膜緣切開1 cm切口，分別置入線形吻合器的兩臂，擊發(fā)吻合器完成吻合，檢查吻合口滿意后，用切割閉合器于吻合口遠(yuǎn)端離斷食管。用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口。見圖2。

圖1 反穿刺(A：將反穿刺裝置由食管切口置入近端食管內(nèi)；B：牽引針經(jīng)食管前壁穿出，拉緊，切割閉合器緊靠穿出點(diǎn)離斷食道；C：牽拉牽引針，完成抵釘座的放置；D：腔鏡下完成食管空腸吻合)

圖2 Overlap技術(shù)(A：線形吻合器完成食管空腸的側(cè)側(cè)吻合；B：緊靠吻合口離斷食管；C：檢查吻合口；D：用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 共134例患者納入研究，其中反穿刺組77例，Overlap組57例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、腫瘤位置、腫瘤直徑、分化程度、Borrmann分型、總淋巴結(jié)數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量及TNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反穿刺組腫瘤上緣至食管切緣的距離[(46.99±9.01)mm vs. (34.12±8.94)mm，P<0.001)長(zhǎng)于Overlap組。見表1。進(jìn)一步分析兩組中胃食管結(jié)合部癌(Siewert Ⅱ/Ⅲ型)患者腫瘤上緣至食管切緣距離的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)反穿刺組(36例)長(zhǎng)于Overlap組(30例)(P<0.001)。見圖3。

2.2 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體分析術(shù)后吻合口并發(fā)癥，反穿刺組發(fā)生5例，其中吻合口漏3例，吻合口出血1例，吻合口狹窄1例；Overlap組發(fā)生7例，其中吻合口漏4例，吻合口出血3例。在吻合口漏(3 vs. 4，P=0.458)、狹窄(1 vs. 0，P=1.000)與出血(1 vs.3，P=0.312)發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)食管空腸吻合時(shí)間(min)腫瘤位置(n)UML腫瘤直徑(n)≤3 cm>3 cm反穿刺組522259.32±11.4525.24±3.02272.55±23.7338.34±5.73734364235Overlap組391858.70±10.9825.02±4.52288.11±28.7541.66±8.22621302928P值0.9710.9130.9940.4290.9130.8060.598

續(xù)表1

組別分化程度(n)低分化中高分化Borrmann分型(n)ⅠⅡⅢ總淋巴結(jié)數(shù)量(n)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(n)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ術(shù)中出血量(mL)反穿刺組47307363445.65±14.764.91±5.6610303762.32±11.68Overlap組35225292343.88±16.214.45±6.338242554.06±12.11P值0.9990.8510.7110.9780.3210.639

續(xù)表1

組別腫瘤上緣至食管切線距離(mm)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院花費(fèi)(千元)術(shù)中并發(fā)癥(n)吻合口并發(fā)癥(n)術(shù)后并發(fā)癥(n)反穿刺組46.99±9.0112.21±2.9966.65±5.78658Overlap組34.12±8.9412.14±3.3471.33±7.89979P值<0.0010.9980.9150.2400.3930.505

圖3 反穿刺組腫瘤上緣至食管切緣距離高于Overlap組

3 討 論

自1994年首次報(bào)道腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)以來[7]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)得到了迅速發(fā)展。與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相比，LTG具有以下優(yōu)勢(shì)：良好的暴露與外科術(shù)野，不必過分牽拉組織，更小的切口，從容的吻合，并檢查吻合口質(zhì)量。因?yàn)榫哂幸陨蟽?yōu)勢(shì)，LTG逐漸被更多的外科醫(yī)生接受與認(rèn)可[8-11]。但LTG具有自身的技術(shù)難度，尤其腔鏡下的消化道重建對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)熟練程度、團(tuán)隊(duì)配合默契程度要求較高[12-14]，這也限制了LTG的普及。因此，本研究中我們重點(diǎn)關(guān)注腔鏡下食管空腸吻合術(shù)。我們對(duì)比了圓形吻合器(反穿刺)與線形吻合器(Overlap)在LTG食管空腸吻合術(shù)中的應(yīng)用情況。

傳統(tǒng)開放手術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)中，我們普遍應(yīng)用圓形吻合器完成食管空腸吻合，因此在LTG術(shù)中圓形吻合器應(yīng)用較早。LTG術(shù)中使用圓形吻合器的難點(diǎn)是抵釘座的放置，很多方法被應(yīng)用于抵釘座的放置，如反穿刺與OrVilTM。研究報(bào)道圓形吻合器容易導(dǎo)致食管空腸吻合口狹窄與吻合口漏[11,15-17]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在食管空腸吻合術(shù)中圓形吻合器的使用是安全、有效的，并未增加吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。

由于圓形吻合器使用的局限性與復(fù)雜性，線形吻合器應(yīng)運(yùn)而生。很多學(xué)者認(rèn)為線形吻合器的研發(fā)是具有革命性的，使得LTG術(shù)中食管空腸吻合更加安全、高效[18]。食管空腸吻合術(shù)中最具代表性的線形吻合技術(shù)有端端吻合、π吻合、Overlap等[4,19]。我們團(tuán)隊(duì)習(xí)慣性使用Overlap技術(shù)完成食管空腸吻合。

圓形吻合器與線形吻合器被廣泛應(yīng)用于食管空腸的吻合，兩種吻合器的優(yōu)劣目前仍存有爭(zhēng)議。本研究中，我們回顧性分析了應(yīng)用圓形吻合器(反穿刺)與線形吻合器(Overlap)的情況。我們發(fā)現(xiàn)，反穿刺組與Overlap組在手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反穿刺組與Overlap組在術(shù)后住院時(shí)間、總住院花費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)操作性、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，吻合口并發(fā)癥主要有吻合口狹窄與出血，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道，使用圓形吻合器的食管空腸吻合口狹窄發(fā)生率為3.2%～17%[15-16,20]。文獻(xiàn)提示吻合口狹窄發(fā)生的相關(guān)因素有使用21 mm圓形吻合器、女性、吻合口漏與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食等[15,20-22]。本研究中，反穿刺組僅1例(1.30%)發(fā)生吻合口狹窄，這可能與我們使用25 mm圓形吻合器有關(guān)。在Overlap吻合中罕見吻合口狹窄病例的發(fā)生，這主要是線形吻合器兩臂長(zhǎng)度一般為45 mm與60 mm，因此吻合口直徑較大(至少40 mm)[23]。我們使用60 mm的線形吻合器完成食管空腸吻合，術(shù)后消化道造影與胃鏡檢查提示吻合口直徑均大于30 mm，無一例發(fā)生吻合口狹窄。

本研究中，Overlap組術(shù)中發(fā)生2例吻合并發(fā)癥，分別為食管撕裂與“假道”吻合(線形吻合器由食管黏膜下穿入，食管未全層吻合)。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)這2例均發(fā)生于Overlap吻合開展初期，可能與當(dāng)時(shí)操作熟練程度較差、術(shù)中配合不夠默契有關(guān)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，操作熟練程度與配合默契程度均得到顯著提高，再未發(fā)生類似并發(fā)癥。因此，熟練掌握操作技術(shù)與團(tuán)隊(duì)默契的配合(包括與麻醉醫(yī)師的配合)對(duì)減少吻合口并發(fā)癥至關(guān)重要。

兩組患者在腫瘤上緣至食管切線距離方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反穿刺組長(zhǎng)于Overlap組。我們進(jìn)一步分析了兩組中胃食管結(jié)合部癌的病例(Siewert Ⅱ/Ⅲ型)，結(jié)果依然提示反穿刺組近端陰性切緣距離明顯長(zhǎng)于Overlap組。Overlap吻合時(shí)，我們需要預(yù)留足夠的食管完成食管空腸吻合(大于線形吻合器吻合臂的長(zhǎng)度)，但反穿刺時(shí)只需預(yù)留能完成抵釘座放置的長(zhǎng)度就足夠了。這導(dǎo)致Overlap吻合時(shí)，腹段食管的預(yù)留長(zhǎng)度需大于反穿刺組，因此陰性切緣距離就會(huì)相應(yīng)減少。

綜上所述，反穿刺與Overlap吻合目前均廣泛應(yīng)用于腔鏡下食管空腸吻合，均是安全、有效的;但反穿刺在獲得足夠陰性近端切緣方面占有優(yōu)勢(shì)，因此，反穿刺技術(shù)更適合腫瘤位置較高的胃癌患者，尤其Siewert Ⅱ型胃食管結(jié)合部癌患者。