焦傳東，朱熠林，陶 凱，王明剛

(1.清河縣中心醫(yī)院，河北 邢臺，054800；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院；3.梅河口市中心醫(yī)院)

腹股溝疝的手術治療經過數十年的發(fā)展，已取得相當大的進步，從傳統(tǒng)縫合手術到無張力修補術，治療效果不斷提高[1]。腹股溝疝發(fā)病特點多集中于中老年人及兒童，部分患者同時合并同側隱睪，這給腹股溝疝的治療帶來一定困難，不同年齡人群的治療方案及預后可能完全不同[2]。文獻報道[3]，隱睪合并腹股溝疝占全部隱睪的25.6%，多為單側。此數據來源于泌尿科醫(yī)生發(fā)表的研究，該患者群體多以隱睪就診，而普通外科未見相關數據報道。隨著腹股溝疝手術量的逐年提升，筆者觀察到許多以腹股溝疝就診的患者在診療過程中確診為隱睪的情況。如果術前忽略了相關診斷，直接施行腹股溝疝手術，則可能在術中遇到相當大的麻煩，給手術造成困難，同時影響腹股溝疝的治療效果，甚至引起更嚴重的并發(fā)癥[4]。筆者收集了三家中心普通外科收治的腹股溝疝合并隱睪患者進行回顧性分析，總結成人腹股溝疝合并隱睪的治療經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2017年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、清河縣中心醫(yī)院、梅河口中心醫(yī)院收治的成人腹股溝疝合并隱睪的68例患者的臨床資料，其中資料完整61例，27(23～37)歲，體重質量指數為20.2(18.2～23.2)kg/m2。右側47例(77.1%)，左側14例(22.9%)；腹腔鏡手術17例(27.9%)，開放手術44例(72.1%)；擇期手術59例(96.7%)，急診手術2例(3.3%)。不同術式患者隱睪分型差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 術前準備 術前行腹股溝區(qū)超聲檢查(55例完成，90.2%)，明確睪丸異常的患者，行下腹部CT檢查以明確睪丸位置(35例完成，57.4%)，必要時完善精子活動度檢查(9例完成，14.8%)，請泌尿科會診,協(xié)助制定手術方案(23例完成，37.7%)。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組 行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，見圖1[5]，精索腹壁化后判斷精索長度及睪丸活性，如條件滿足，則行腹腔鏡睪丸下降固定術，置入補片，完成腹股溝疝修補術(圖2)。如不滿足，則行腹腔鏡睪丸下降固定術，分別結扎精索血管、輸精管，切除隱睪并取出后置入補片，完成腹股溝疝修補術(圖3)。

1.3.2 開放組 采用Lichtenstein術治療腹股溝疝[6]，精索腹壁化后行睪丸下降固定術，置入補片后完成腹股溝修補術。如睪丸活力喪失或精索長度不足，則結扎精索后行隱睪切除術。

1.3.3 術后處理 患者術后均臥床24 h，逐步恢復正常飲食，術后抬高陰囊，切口定時換藥。術后全休一周，三個月內禁止劇烈活動。

1.4 觀察指標 記錄患者隱睪分型、手術方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用及并發(fā)癥等相關指標。術后1個月、3個月及1年采用門診復診的方式，行腹股溝超聲，確定患者血清腫情況；行睪丸血流超聲，確定患者睪丸情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，資料完整的61例患者呈偏態(tài)分布，以中位數和四分位間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異，計數資料以百分比表示，采用Fisher確切概率法對比組間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標 61例患者均順利完成手術，手術時間70(60～95)min，術中出血量10(5～20)mL，術后住院3(2～5)d，住院費用9 790(8 068～13 057)元，見表2。不同術式患者在術后住院時間、住院花費、術中出血方面差異無統(tǒng)計學意義，兩組睪丸切除率(P=0.022)、手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031)。

2.2 術中及圍手術期相關指標 切除睪丸8例(13.1%)，其中腹腔鏡手術1例，開放手術5例，雜交手術2例。術中保留睪丸的患者，未出現(xiàn)精索血管或輸精管損傷的病例，開放組與腹腔鏡組急性疼痛發(fā)生率分別為41.2%與34.1%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(表3)。開放組出現(xiàn)陰囊血腫1例，為切除隱睪的患者，考慮可能離斷精索血管后結扎不徹底所致。

2.3 隨訪結果 隨訪期內共發(fā)生血清腫31例(50.8%)，患者保守治療(術后1周使用緊身短褲，并口服活血藥物)后均自行吸收。保留睪丸的患者中2例出現(xiàn)睪丸慢性疼痛(開放組與腹腔鏡組各1例)，超聲結果提示睪丸血流減少，考慮與手術相關，睪丸萎縮1例(腹腔鏡組)。均未出現(xiàn)感染、復發(fā)、異物感的病例。不同手術方式在術后隨訪期內并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表1 兩組患者隱睪分型情況[n(%)]

組別可回縮睪丸腹腔內高位隱睪腹股溝管隱睪陰囊高位隱睪異位睪丸腹腔鏡組2(11.8)5(29.4)7(41.2)3(17.6)0開放組1(2.3)3(6.8)17(38.6)22(50.0)1(2.3)P值0.012

表2 兩組患者手術相關指標的比較

組別下降/切除[n(%)]手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)住院費用(元)腹腔鏡組14(82.4)/1(5.9)90(70～105)10(5～20)3(2～5)9 911(8 789～14 336)開放組41(93.2)/5(11.7)70(55～85)10(5～20)4(2～5)7 671(6 662～11 010)Z值5.7876.1111.7892.121P值0.0220.0310.6460.7430.571

表3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別二次手術切口疼痛陰囊血腫睪丸疼痛睪丸萎縮血清腫腹腔鏡組2(11.8)7(41.2)01(5.9)1(5.9)8(47.1)開放組015(34.1)1(2.3)1(2.3)023(52.3)P值-0.125-0.2320.5710.571

3 討 論

成人腹股溝疝發(fā)病率高，通常需手術治療。隨著手術技術的進步，腹腔鏡腹股溝疝修補術經過十余年的發(fā)展，逐步普及到各級醫(yī)院，取得了良好的手術治療效果。隱睪合并腹股溝疝的情況不常見，部分患者經由泌尿科處理仍對隱睪并不知情，以腹股溝疝就診，術前或術中發(fā)現(xiàn)隱睪[7]。術前明確診斷后根據患者的隱睪分型，通常能制定合理的手術方案。腹腔鏡技術利于探查腹腔、明確睪丸位置及發(fā)育情況(圖4)，對于腹腔內高位隱睪的患者尤為適用(圖5、圖6)[8]。但似乎并不是所有普通外科醫(yī)生都能于術前作出準確判斷，術前專注于腹股溝疝的診斷與治療，忽略隱睪的存在，術中發(fā)現(xiàn)合并隱睪后增加了手術難度及并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中約三分之一的患者術前漏診。因此，對于腹股溝疝患者，尤應注意睪丸的檢查，對于明確隱睪的患者，根據患者年齡、隱睪分型、隱睪發(fā)育情況制定最佳手術方案，不應盲目追求腹腔鏡手術。

圖1 睪丸位于腹股溝管內 圖2 陰囊切口睪丸下降固定

圖3 恢復肌恥骨孔解剖結構 圖4 睪丸位于腹腔內

圖5 結扎精索血管、輸精管 圖6 睪丸切除后肌恥骨孔結構

對于腹腔內隱睪合并腹股溝疝，腹腔鏡手術具有一定優(yōu)勢，可明確探查腹股溝疝及隱睪情況，作出直觀判斷，經腹腔鏡行睪丸下降固定或隱睪切除后完成疝修補術[9]。本研究中17例行腹腔鏡手術的患者中3例行隱睪切除術，均為腹腔內高位隱睪，此類患者應特別注意輸精管與精索血管的處理，必要時請泌尿科醫(yī)生同臺手術，否則可能增加出血的風險，本研究中3例患者采用止血夾夾閉的方法，未見出血情況發(fā)生，其余14例行睪丸下降固定的患者中7例為完全腹腔鏡睪丸下降固定后行腹股溝疝修補術，7例完成腹腔鏡疝修補術后轉開放手術完成開放睪丸下降固定，此結果與患者自身條件、術者技術水平有關，與開放手術相比，手術時間明顯增加。腹腔鏡組中2例患者進行了二次手術，均為腹股溝管內隱睪患者，行腹腔鏡腹股溝疝修補術前未能明確診斷，術中證實隱睪后行腹腔鏡下降固定術，2例手術均為普通外科醫(yī)生施行，未請泌尿科會診，術后1周仍出現(xiàn)持續(xù)的睪丸疼痛癥狀，保守治療無緩解，遂二次開放手術處理。而且成年腹腔內高位隱睪患者伴有惡變風險，考慮此情況，在患者及家屬充分知情的情況下，多行腹腔鏡隱睪切除術，再行腹股溝疝修補術[10]。本研究中，腹腔鏡組1例睪丸下降患者出現(xiàn)術后睪丸萎縮情況，具體原因不明，可能與精索血管牽拉、縫合相關，經保守治療后無明顯緩解。有學者認為，接受隱睪下降固定術的成人隱睪患者，腹腔內疝修補術是比較理想的手術方式[11]。筆者認為，腹腔內疝修補術在腹腔鏡腹股溝疝修補術中僅應用于某些極端情況，在掌握腹腔鏡手術要點后，TAPP能應對此類情況。也有學者認為，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術是治療腹股溝疝合并隱睪的首選術式[11]。筆者認為，TAPP具有更好的腹腔鏡探查功能，對于此類患者，TAPP似乎較完全腹膜外腹腔鏡疝修補術更為合適[12]。因此，術前明確診斷制定恰當治療方案對于隱睪合并腹股溝疝患者至關重要，否則可能增加患者痛苦及不必要的花費。

腹股溝管內隱睪及陰囊高位隱睪，筆者認為腹腔鏡手術不具備明顯優(yōu)勢，開放手術更適合。前入路手術能全面探查腹股溝管情況及隱睪的位置、發(fā)育情況，如果睪丸發(fā)育尚可，開放手術在不增加疝復發(fā)及其他并發(fā)癥的情況下，能縮短手術時間，避免二次手術，更適于此類患者[13]。本研究中，開放組患者術中、術后并發(fā)癥均與腹腔鏡組無明顯差異。開放組中行睪丸切除的3例患者，1例為腹腔內高位隱睪，2例為腹股溝管內隱睪，睪丸萎縮明顯，遂行隱睪切除術，然后以Lichtenstein術式修補腹股溝疝。目前認為Lichtenstein術是開放腹股溝疝修補的首選術式[8]，我們的研究觀察到，術者面對合并隱睪切除的情況時，多避免過多的腹膜前干擾而選擇了Lichtenstein術，這是值得思考的問題。本研究中，開放組出現(xiàn)陰囊血腫1例，為隱睪切除的患者，采用2-0薇喬可吸收縫線結扎精索。筆者建議，此情況因分別多次結扎精索血管與輸精管，避免術后出血。而在隨訪期內，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但我們觀察到，兩組患者血清腫發(fā)生率較單純腹股溝疝修補術似乎更高。此外，61例患者中，49例使用預防性抗生素，并未觀察到感染情況，因此筆者認為，合并隱睪的腹股溝疝修補術仍可認為是一類手術，應適當避免抗生素的應用。2例為急診手術，此情況更為復雜，處理嵌頓疝的同時需處理隱睪，增加了手術難度與風險。有學者報道，嵌頓疝合并隱睪時應優(yōu)先處理嵌頓疝，隱睪可二期手術處理[14]。本研究中2例急診患者，1例為腹腔鏡組，1例為開放組，均同期處理隱睪，未出現(xiàn)并發(fā)癥，因此筆者認為對于急診手術，一期同時處理嵌頓疝與隱睪是可行的，但應注意手術原則，先解除嵌頓狀態(tài)后再行其他操作[15]。

綜上所述，對于隱睪合并腹股溝疝的患者，術前明確診斷至關重要，隱睪分型會影響手術的最佳選擇。不論腹腔鏡手術抑或開放手術均能達到較好的治療效果，盡管腹腔鏡手術耗時更長，對術者技術要求更高，但腹腔鏡技術仍是治療隱睪合并腹股溝疝的重要選擇，其自身的探查作用，尤其針對高危隱睪的治療已得到廣泛認可。開放手術同樣具有不可替代的作用，充分的腹股溝管暴露能保證疝修補的同時最大程度地松解精索組織，避免睪丸發(fā)生缺血后萎縮。腹腔鏡手術與開放手術治療腹股溝疝合并隱睪均可取得較好的手術效果，但結果尚需大樣本前瞻性進一步研究證實。