謝博文，徐 天，馬君俊，謝靜遠，黃曉敏，任 紅，臧 潞

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025)

腹膜透析是終末期腎病的腎臟替代治療方式之一。國外腹腔鏡腹膜透析置管術的開展已較普遍，目前已有大宗病例的回顧性對照研究結果支持。而在我國，腹腔鏡技術在腹膜透析置管中的應用較少，主要局限在腹腔鏡技術開展較成熟、全面的臨床中心。本研究通過前瞻性對照研究的方法，擬從手術安全性、可行性、近遠期療效及衛(wèi)生經濟學評價等多方面系統(tǒng)比較腹腔鏡與傳統(tǒng)腹膜透析置管術。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性非隨機對照研究方法，收集并分析2016年1月至2018年10月于我院接受腹膜透析置管術的終末期腎臟病患者的臨床數據。主要納入標準：(1)慢性腎臟病5期準備行腹膜透析；(2)年齡>18歲；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能障礙；(2)存在腹腔內嚴重感染；(3)腹壁缺陷的病例(腹股溝疝、膈疝、鞘狀突未閉等)；(4)反復腹部手術，腹腔內嚴重粘連；(5)妊娠期、精神疾病及存在其他手術禁忌；(6)不簽署知情同意書。

1.2 手術方法 腹腔鏡組：全麻下建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，臍孔處穿刺12 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，臍孔下方4～6 cm近中線處穿刺5 mm Trocar，臍孔右側偏下處穿刺5 mm Trocar，用于建立皮下隧道。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔后將腹膜透析管置于盆腔最低點，并用3-0 Prolene線將腹膜透析管遠端縫合固定于膀胱直腸陷凹(男性)或子宮直腸陷凹(女性)處，深滌綸套位于腹膜外、腹直肌鞘內。取右上45度向上行皮下隧道，出口方向水平。淺滌綸套位于深皮下，距出口2 cm以上。開腹組：局麻下取中下腹旁正中切口，逐層切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜，以導引鋼絲將腹膜透析管置入盆腔，雙重荷包縫合腹膜，深滌綸套應置于腹直肌鞘內。取右上45度向上行皮下隧道，出口方向水平。淺滌綸套位于深皮下，距出口2 cm以上。見圖1～圖4?；颊呔谛g前30 min靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，預防感染。術后第2天腹部攝片確認腹膜透析管到達上述位置。術后2周內予以尿激酶及抗生素封管。預定術后2周開始腹膜透析。

1.3 觀察指標 (1)患者術前基本資料；(2)手術相關指標：手術時間、術中出血量及中轉開腹等情況；(3)術后情況：術后住院時間；(4)術中及術后并發(fā)癥，包括腹透管漂管、堵管率、再入院率及再手術率等；(5)衛(wèi)生經濟學評估：手術費用及住院總費用等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示；計量資料采用t檢驗。計數資料以[n(%)]表示，兩組比較采用χ2檢驗。影響生存率的單因素分析采用Kap1an-Meier法與log-rank檢驗，多因素分析采用Cox回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究共納入137例受試者，其中62例接受腹腔鏡腹膜透析置管術(A組)，75例接受傳統(tǒng)腹膜透析置管術(B組)。兩組患者基線情況，包括性別、年齡、體質指數、估算腎小球濾過率、血紅蛋白水平、ASA評分、腎臟原發(fā)病等差異無統(tǒng)計學意義，見表1。A組中更多患者有腹部手術史(23 vs. 14，P=0.02),而B組中更多患者術前合并低白蛋白血癥(24 vs. 8,P=0.01)。

兩組患者術中無出血，術中未出現并發(fā)癥，無一例中轉開腹，亦無再次手術。A組手術時間[(36.3±14.9)min vs. (88.2±32.2)min，P<0.01]短于B組，差異有統(tǒng)計學意義。A組中3例患者鏡下證實為隱匿性腹股溝疝，同期行腹腔鏡下腹股溝疝修補術；13例患者探查提示腹腔粘連，同期行腹腔鏡下粘連松解術。A組住院時間[(4.8±2.69)d vs. (6.8±5.2)d，P<0.01]短于B組；手術費用[(2 803.7±810.5) vs. (150.1±0.9)，P<0.001]低于B組，但兩組住院總費用[(19 974.1±8 923.1) vs. (17 419.1±11 288.8)，P=0.15]差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

截至2018年10月，中位隨訪時間(18.5±10.5)個月，兩組共發(fā)生感染性腹膜炎3例，其中A組1例，B組2例(P=0.57)；發(fā)生皮下隧道出口感染2例，其中A組1例，B組1例(P=0.98)，兩者差異均無統(tǒng)計學意義。上述患者基于藥敏試驗結果予以標準抗生素治療，2例痊愈，3例因感染難以控制予以拔除腹透管，轉為血液透析治療。A組中2例患者出現機械性并發(fā)癥，均為大網膜包裹；B組中9例患者出現機械性并發(fā)癥，其中大網膜包裹1例，導管尖端移位8例；上述患者接受通便、腹部按摩、改變體位、上下樓梯等保守治療，2例患者導管成功復位，9例患者導管失功，行腹腔鏡下腹透管復位術。見表3。通過Kaplan-Meier法對兩組患者導管生存率進行分析，A組優(yōu)于B組(log-rankP=0.03)，見圖5。Cox回歸分析顯示，手術方式是影響導管生存的獨立危險因素(P=0.049，HR=0.218，95%CI:0.048-0.982)。見表4。

3 討 論

隨著我國人口的老齡化程度及人們對健康的重視日益增加，被檢測出罹患腎臟病的患者愈來愈多。研究顯示[1]，我國慢性腎臟病總患病率為10.8%(10.2%～11.3%)，患病人數為1.195億(1.129～1.250)。腎臟病發(fā)展到最終階段即為終末期腎功能衰竭。透析治療是目前終末期腎功能衰竭的主要治療模式之一，通常有兩種方式，一是血液透析，通常每周要在醫(yī)院中進行2～3次；二是腹膜透析，每天可在家中進行透析。

組別年齡(歲)性別(n)男女體質指數(kg/m2)血紅蛋白(g/L)腎小球濾過率(mL/min/1.73m2)腹部手術史(n)低白蛋白血癥(n)A組51.3±15.0362622.0±3.091.9±16.06.4±1.8238B組46.9±14.8512422.5±3.486.4±18.56.1±2.31424P值0.090.230.420.070.380.020.01

續(xù)表1

組別ASA評分(分)腎臟原發(fā)病(n)慢性腎小球腎炎糖尿病腎病IgA腎病高血壓腎病其他A組3.5±0.529101427B組3.4±0.538711811P值0.280.650.230.230.110.56

組別手術時間(min)聯合手術(n)粘連松解術隱匿疝修補術術后住院時間(d)手術費用(元)住院總費用(元)A組36.3±14.91334.8±2.62803.7±810.519 974.1±8 923.1B組88.3±32.2006.8±5.2150.1±0.917 419.1±11 288.8P值<0.01<0.01<0.010.15

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及導管失功原因的比較(n)

組別并發(fā)癥腹膜炎隧道出口感染大網膜包裹導管尖端移位導管失功原因腹膜炎隧道出口感染大網膜包裹導管尖端移位A組11201010B組21181118P值0.570.980.060.010.981.000.980.01

圖1 Trocar孔位置 圖2 皮下隧道示意圖

圖3 導管尖端固定于膀胱直腸隱凹(男性)或子宮直腸 圖4 術后腹壁切口 隱凹(女性)

圖5 Kaplan-Meire曲線

表4 Cox回歸分析

變量HR 95% CIP值手術方式0.22(0.05-0.98)0.049年齡0.99(0.95-1.03)0.668性別2.38(0.76-7.49)0.138腹部手術史1.96(0.41-9.37)0.399術前低白蛋白血癥1.94(0.64-5.89)0.241

腹膜透析目前作為終末期腎臟疾病的治療已有80多年歷史[2-3]。多年臨床應用證明，腹膜透析與血液透析的療效類似，較血液透析而言，腹膜透析具有適用范圍廣，節(jié)約醫(yī)療資源，保護殘余腎功能，對正常工作影響小，對腎性貧血糾正更優(yōu)，對中分子、大分子毒素的清除更優(yōu)，無需特殊飲食控制，無需大型醫(yī)療設備，操作簡便安全等優(yōu)勢，目前在臨床上已得到較廣泛的應用[4-5]。

腹膜透析置管術是將腹膜透析管置入腹腔內，保持透析液的順暢出入，即可完成透析治療。腹膜透析的關鍵在于保持腹膜透析管的通暢、降低并發(fā)癥發(fā)生率，而腹透管通暢與否主要取決于腹膜透析管在腹腔內的位置。傳統(tǒng)腹膜透析置管術是在腹壁做小切口，通過這一小切口觀察腹腔視野非常有限，難以控制由此孔置入的透析管在腹腔內的位置，置管失敗率高達10%～22%。這種非直視下的傳統(tǒng)置管方式難以保證腹透管到達腹腔內的最佳位置，甚至盲插時可造成腹壁下血管的出血、腹腔內腸管及膀胱損傷等嚴重并發(fā)癥[6]。而應用腹腔鏡技術可使傳統(tǒng)置管過程中原本只能通過狹小視野所進行的操作轉變?yōu)樵谕耆币曄逻M行。

我國目前腹腔鏡技術在腹膜透析置管中的應用較少，腹腔鏡腹膜透析管置管術的開展范圍較為局限，主要集中在腹腔鏡技術開展較成熟、全面的臨床中心，針對的也多是傳統(tǒng)置管術后發(fā)生漂管與堵塞的患者，進行腹腔鏡下腹透管復位，而較少有對終末期腎病患者行腹腔鏡腹膜透析置管術的文獻報道。國外腹腔鏡下腹膜透析置管術的開展已較普遍，國外已發(fā)表文獻的研究結果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，腹腔鏡下腹膜透析置管術具有全程可視化操作、切口小、痛苦少、手術時間短、出血少、術后康復快、腹透管放置位置更精確、術后腹透管的漂管率與堵管率低等優(yōu)勢[7-8]。在腹腔鏡腹透置管術的手術方式上，Numanoglu等[9]的研究結果顯示，腹腔鏡下腹透置管術由于將腹膜透析管的頭端準確放置于盆腔內并加以固定，可進一步降低術后漂管率與堵管率，平均延長腹膜透析管的可用壽命8.4個月，進一步提高了腹膜透析的效果。

Lund等[10]的回顧性臨床對照研究結果顯示，與傳統(tǒng)置管術相比，腹腔鏡腹透置管術能明顯減少透析管的漂移、導管插入過深、生殖器水腫、切口疝、下腹疼痛及嚴重的內臟、血管損傷等并發(fā)癥。同時術中還可進行常規(guī)探查，明確有無腹水及腹腔粘連，并早期發(fā)現腹股溝隱匿疝等潛在疾患。由既往腹部手術造成的腹腔粘連也可行腹腔鏡下粘連松解術，降低術后移管及堵管發(fā)生率。本研究中，A組中3例患者術中同時接受了腹腔鏡下隱匿性腹股溝疝修補術，13例接受了腹腔鏡下粘連松解術，且導管生存優(yōu)于B組，兩者之間可能存在關聯。

腹膜透析相關并發(fā)癥是影響腹透治療順利進行的重要因素，而其中又以腹透管的移管或堵塞所致腹透液進出不暢在臨床上最為常見。可顯著降低腹透管的漂移及堵塞率是腹腔鏡固定式腹膜透析置管術獨具的優(yōu)越性之一。Crabtree等[11-12]的最新研究顯示，為428例終末期腎臟疾病患者行腹腔鏡下腹透置管術，中位隨訪21.6個月，機械性流出道梗阻的發(fā)生率僅為3.7%，遠低于傳統(tǒng)腹透置管術的發(fā)生率。Krezalek等[13]分析了接受傳統(tǒng)腹透置管術與腹腔鏡下腹透置管術的235例患者的資料，結果顯示，腹腔鏡組導管失功發(fā)生率僅為4.4%，而開放組為32%。文獻報道[14]，腹腔鏡腹膜透析置管術后6個月、1年、2年的生存率已高達94%、87%與72%。本研究中，術后1年、2年預估生存率A組分別為98.4%與92.2%，而B組分別為88.0%與82.8%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(log-rankP=0.03)。Cox回歸分析結果顯示，在平衡了兩組間基線情況的差異后手術方式是影響導管生存的獨立危險因素(P=0.049，HR=0.218，95%CI:0.048-0.982)。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹膜透析置管術相比，腹腔鏡腹膜透析置管術具有可視化，創(chuàng)傷小，降低導管堵塞、尖端移位等并發(fā)癥發(fā)生的風險，有效延長導管生存等優(yōu)勢，且不增加患者的醫(yī)療成本，隨著更多高質量前瞻性研究的開展，腹腔鏡腹膜透析置管術會充分顯示出其有效性與安全性，成為腹膜透析置管的標準術式。