劉選文，李金秋，劉 通，林 紅，朱甲明

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林，132062；2.吉林大學第二醫(yī)院)

近端胃切除術是指腫瘤位于胃上部三分之一處，在根治的前提下至少有五分之二殘余胃是可被保留的，即使從淋巴結清掃角度上看，胃上部癌也無需行全胃切除術[1]。因此，目前對于近端胃切除術并沒有一個最佳的消化道重建方法，尋找一種腹腔鏡下食管胃吻合方法，既可很好的預防回流，又不會引起吻合口狹窄，而且術后能較容易地進行內鏡檢查至關重要。近年雙通道法用于近端胃切除術越來越被眾多外科醫(yī)師所青睞，這種新的消化道重建方式即雙通道法，用于近端胃切除術后預防反流性食管炎，與全胃切除術相比，術后營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥更少[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月吉林大學第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科收治的胃上部癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤，且均為早期癌；(2)病灶定位于胃上部，未過胃中部；(3)所有操作均在鏡下完成，且術后病理診斷均為R0切除；(4)無腹腔鏡手術禁忌證及腹部手術史。遵上述納入與排除標準，入組41例患者，其中雙通道吻合組19例(雙通道組)，空腸食管吻合組22例(傳統(tǒng)組)，手術均由同一團隊手術人員完成，本研究由吉林大學倫理委員會批準(批準編號：2015-wjw007)，手術及吻合方式由術者與患者及其直系親屬商議后決定，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)pT類(n)1a1bpN類(n)012淋巴管浸潤(n)陰性陽性雙通道組12766.18±8.232.2±1.11098101154傳統(tǒng)組14864.50±10.192.1±0.910127132175t/χ2值0.0000.5440.3270.9630.5760.011P值0.9850.8090.7410.6180.7500.917

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P分腿位，頭側略高，約15度。術者立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間。臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于左側腋前線肋緣下1 cm、左側鎖骨中線平臍上2 cm處穿刺12 mm、5 mm Trocar，右側對應部位穿刺5 mm Trocar。完成近端胃癌D2淋巴結清掃術，范圍包括近端胃(約2/3)在內的第No.1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、11p、19、20組淋巴結。近端胃游離后，打開膈肌食管裂孔正前方及左膈肌腳，充分游離下段食管，準備行消化道重建。雙通道組：離斷胃，保留遠端約1/3胃組織(圖1)，將食道順時針旋轉90度后離斷(圖2)，距Treitz韌帶約15 cm空腸作標記，于臍部做繞臍輔助切口，長約3 cm，并于體外標記處離斷空腸，遠端閉合(圖3、圖4)，距遠端空腸約60 cm處與近端空腸殘端行側側吻合(圖5)，并手工關閉共同開口，同時關閉系膜裂孔，距空腸側側吻合口近端約30 cm處空腸行殘胃大彎處與空腸側側吻合(圖6)，并手工關閉共同開口，最后在腹腔鏡輔助下于結腸前上提空腸遠側殘端、行食管空腸吻合(overlap吻合法，圖7)，鏡下縫合共同開口(圖8)，完成消化道重建。傳統(tǒng)組：賁門上2 cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶15 cm處切斷空腸，遠端空腸殘端關閉后，與食道行食道空腸端側吻合，近端空腸距食管空腸吻合口約45 cm處行腸腸端側吻合，關閉系膜孔。

1.3 觀察指標 觀察兩組消化道重建吻合時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率；術后并發(fā)癥的預防同傳統(tǒng)消化道重建方式。

1.4 隨訪 采用門診及電話方式進行術后隨訪，隨訪內容包括遠期并發(fā)癥、無瘤生存、腫瘤復發(fā)、腫瘤轉移。

圖1 切除遠端胃 圖2 縱行切斷食管

圖3 標記預切斷的空腸 圖4 切斷空腸后測量各吻合口間距離

圖5 開腹行殘胃空腸吻合 圖6 開腹行腸腸吻合

圖7 腔鏡下行食管空腸吻合 圖8 腔鏡下縫合共同開口吻合

2 結 果

兩組均順利完成手術，無一例中轉開腹，雙通道組消化道重建吻合時間[(33.76±6.95)min vs. (34.5±5.12)min]、術中出血量[(91.59±19.28)mL vs. (93.40±21.14)mL]、淋巴結清掃數量[(28.00±5.21)枚 vs. (27.40±4.47)枚]、術后排氣時間[(4.24±1.75)d vs. (4.25±2.10)d]及術后住院時間[(12.53±3.28)d vs.(13.60±3.62)d]與傳統(tǒng)組相比差異均無統(tǒng)計學意義；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[5.3%(1/19) vs. 31.8%(7/22)]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后平均隨訪(23±11)個月，雙通道組出現腸梗阻1例(5.3%)，無遠期并發(fā)癥發(fā)生；傳統(tǒng)組出現反流性食管炎2例(9.1%)，經保守口服藥物治療3個月后癥狀有所緩解；營養(yǎng)不良5例(22.7%)；兩組均無腫瘤復發(fā)及死亡病例。見表2。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術在臨床上越來越普及,也越發(fā)規(guī)范[3-6]，而在近端胃切除術中，由于術后反流、胃癱及吻合口狹窄等并發(fā)癥，近年已很少行近端胃切除術，為防止并發(fā)癥而行全胃切除術是否值得，并且全胃切除術后并發(fā)癥也不容忽視;從解剖及生理角度分析，保留胃的幽門至關重要，但由于近端胃切除術有關的各種并發(fā)癥問題，術者通常舍去此術式改行全胃切除術。與全胃切除術相比，近端胃切除術在術后體重食物及維生素吸收方面更具優(yōu)勢，但個別近端胃切除術患者術后出現反流性食管炎，因此近年通常選擇全胃切除術代替近端胃切除術，并沒有一種最理想的吻合方式得到廣泛應用。近年雙通道法用于近端胃切除術越來越被眾多外科醫(yī)師所青睞，這種新的消化道重建方式即雙通道法，用于近端胃切除術后預防反流性食管炎，與全胃切除術相比，術后營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥更少。

其消化道重建原理是將遠端空腸分別與食管、殘胃、近端空腸吻合形成消化通道，食物通過食管空腸吻合口后分別進入遠端胃腔及經第三吻合口進入空腸，而另一部食物可直接進入小腸，這樣第一及第二吻合口可有效預防胃酸反流，而食物進入遠端胃的過程保留了原有胃十二指腸消化道的功能，這種消化道重建方式被稱為“雙通道”法。

雙通道法對比Roux-en-Y吻合法在臨床療效方面差異無統(tǒng)計學意義，而與腹腔鏡近端胃切除術、殘胃食道吻合術相比，不再受歡迎的主要原因是患者的受益性，其功能受益及消化道重建相關的晚期并發(fā)癥，如胃癱、吻合口狹窄、反流性食管炎等。有學者對比了雙通道重建與Roux-en-Y吻合的臨床療效[7]，證實兩種方式差異無統(tǒng)計學意義，但本試驗可看出在術后并發(fā)癥方面，雙通道法明顯優(yōu)于Roux-en-Y吻合法，可能與手術方式解剖關系的變異有關，當然最重要的是除減少術后并發(fā)癥外，雙通道法也保留了遠端胃及其帶來的功能。再從根治角度而言，胃中部(U區(qū))癌的患者無需行全胃切除術，近端胃切除術正是最合適的術式，清掃切除范圍更加合理[8-9]，而通過保留幽門也有助于食物的保留與混合，可幫助消化，降低吸收障礙，保留胃泌激素與分泌素等。然而，由于重建方法有關的問題，近端胃切除術經常被遺棄，即使行食管空腸吻合術后，也常發(fā)生反流性食管炎及營養(yǎng)障礙[10]，而兩通道法可有效預防反流性食管炎，且與全胃切除術相比，術后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥更少。而手術的清掃、合理的切除范圍、殘胃的儲存功能對反流性食管炎具有良好的預防作用，保留十二指腸及胃竇解剖路徑、功能，可提高患者的生活質量。進食后，食物首先通過食管空腸吻合口，此后分為兩條通道分別進入遠端胃腔及經第三個吻合口進入空腸，因此稱這種吻合方式為“雙通道”消化道重建法，兩條通道分別有各自的功能，保留的遠端胃可維持胃十二指腸的功能，而另一條小腸通道可有效預防胃酸反流。吻合時需要注意的是，食管空腸吻合口距胃空腸吻合口通?？闪羧?0～15 cm，鏡下吻合時因直線切割閉合器長短不一(45 mm與60 mm)，術中留取兩吻合口間的距離也要算入其中，如果留取10 cm進行吻合，可能兩吻合口間的距離僅5～7 cm，因此行吻合前的10 cm距離及閉合后吻合口的10 cm距離是不一樣的。術中應留意小腸的長度，吻合口相關的晚期并發(fā)癥與吻合口距離存在一定的密切關系。雙通道吻合比較重要的一點就是食物能正常的經過殘胃,食物攝入時為更方便地進入殘胃,Aikou等[11]報道行近端胃切除后將殘胃向前扭轉180度，將殘胃扭轉至正常位置，然后在胃空腸吻合口周圍形成“N”形的空腸，這樣食物可很容易地流入殘胃，與食物的流向相對垂直，使空腸扭轉回到逆時針方向。

綜上所述，雙通道法可有效減少術后反流性食管炎及吻合口狹窄的問題，在近端胃切除術上提供了良好的消化道重建方法。